中 医 内 科 学 第三章 第三节 呕吐

概述 定义：呕吐是指胃中的食物、痰涎和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一类病证。 前人以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。但呕与吐往往并见，很难截然分开，故一般合称呕吐。干呕在辨证治疗方面与呕吐基本相同，故一并加以讨论。

【源流】 1.《内经》对呕吐的病因病机论述颇详，提出与外感六淫、饮食停滞有关，并与脾胃肝胆等脏腑密切相关； 　 【源流】　 1.《内经》对呕吐的病因病机论述颇详，提出与外感六淫、饮食停滞有关，并与脾胃肝胆等脏腑密切相关； 　　 　2. 汉代张仲景对呕吐脉证治疗阐发甚详，不仅制定了一些现在仍然行之有效的方剂，而且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应，当因势利导，不必见呕止呕； 3.《三因极一病证方论·呕吐叙论》中指出呕吐可由“寒热饮食血气”等多种不同原因引起；

4.刘完素指明了因热致呕的病机，方取凉隔散治疗； 5.《丹溪心法·呕吐》中则强调“胃中有火与痰”及胃虚不纳谷，对呕吐治疗，用药禁忌及预后详加论述； 6.《医学正传》重点阐明了脾胃与呕吐的密切关系； 7.明代张景岳更从虚实寒热四个方面阐述呕吐； 8.清代李用粹提出阴虚呕吐一证，并用旋覆代赭汤治呕吐不已；

9.《医学心悟》又提出命门火衰致呕学说，并创立上病下取的灌肠通腑法及温补肾阳治疗呕吐，别开蹊径； 10.叶天士则以泄肝安胃为主治疗呕吐，“用药以苦辛为主，以酸佐之”； 11.《类证治裁》提出“肝气犯胃”呕吐一证，且立具体治法及用药原则。

【范围】 　 西医学中很多疾病，如细菌性食物中毒、病毒性肝炎、急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠神经症、消化道肿瘤、颅脑疾病、内耳眩晕症、尿毒症及药物影响等，若以呕吐为主要临床表现时。均可参照本篇辨治。

一、病因病机 1．外邪侵袭，胃失和降 　　2．饮食不节，伤胃滞脾 　　3．情志失调，肝气犯胃 　　4．体虚病劳，胃虚失和 　　

１．外邪侵袭，胃失和降 感受风寒暑湿燥火之邪，或秽浊之气 邪犯胃腑 气机不利，胃失和降 水谷随逆气上出

2．饮食不节，伤胃滞脾 饮食过量暴饮暴食　　过食生冷肥甘不洁之物 伤胃滞脾 水谷不归正化生痰饮 食滞内停 停积胃中 胃失和降，胃气上逆 饮邪上逆

3．情志失调，肝气犯胃 恼怒伤肝　　　　　　忧思伤脾 肝气不疏　　　　　　脾失健运 横逆犯胃　　　　　　食停难化 胃失和降 胃气上逆

4．体虚病劳，胃虚失和 脾胃素虚\久病大病\劳倦过度　 耗伤脾胃之阴阳　 脾虚失运，胃虚失和 呕吐

　　病位在胃；与肝、脾密切相关； 　　总的发病机制在于胃失和降，胃气上逆； 　　初病暴病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食、情志所伤，而呈现虚实夹杂之象。

二、诊断与鉴别诊断 【诊断】 1、临床表现 呕吐食物残渣，或清水痰涎，或黄绿色液体，甚则兼夹少许血丝，一日数次不等，持续或反复发作。常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症状。多有感受外邪、饮食不节，劳倦过度及情志刺激等诱发因素，或有服用化学药物，误食毒物史等。体检可见上腹部压痛或振水声，肠鸣音增强或减弱。

　2、辅助检查 对于急性起病，病程短，有饮食不洁、过食肥甘病史，且有脘腹疼痛者，可行血常规、血、尿淀粉酶测定及B超等检查，有助于细菌性食物中毒、急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断。 对病程较长，呕吐较频，反复发作者，肝、肾功能，胃镜、消化道X线造影检查，有助于消化道肿瘤、幽门梗阻等消化系疾病、肾功能不全的鉴别诊断；

对于突发头痛，剧烈呕吐，呈喷射状者，应及早行头颅CT或MRI检查，以明确是否有颅内占位病变。 对呕吐频作，腹胀，大便秘结或不畅者，应做腹部立卧位摄片，以排除肠梗阻可能； 对于突发头痛，剧烈呕吐，呈喷射状者，应及早行头颅CT或MRI检查，以明确是否有颅内占位病变。 呕吐不论新久，均应检测血清电解质，以防电解质紊乱。

鉴别诊断 1．与反胃鉴别 2．与噎膈鉴别 3．与呃逆鉴别

1.与反胃鉴别 相同点：病机都为胃失和降，气逆于上。 不同点：反胃往往表现为朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适； 呕吐往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。

２．与噎嗝鉴别 呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时，大多病情较轻，病程较短； 噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时，病深而重，病程较长。

3．与呃逆鉴别 呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，大多无物吐出； 呕吐则以有声有物为其特征。

三、辨证论治 （一）辨证要点 （二）治疗要点 （三）基本辨证分型及治疗

　（一）辨证要点 　　1.辨实与虚 　 2.辨呕吐物

呕吐的治疗原则以和胃降逆为本。 （二）治疗原则 1、实邪宜除，注重开结和降 2、虚呕宜补，注重温通柔润 3、芳香降逆，以求悦脾和胃 　　（二）治疗原则 　　呕吐的治疗原则以和胃降逆为本。 　　 1、实邪宜除，注重开结和降 2、虚呕宜补，注重温通柔润 3、芳香降逆，以求悦脾和胃 4、因势利导，分清应止应吐

（三）分证论治 实证： 1．外邪犯胃 　　　　　　 2．饮食停滞 　　　　　　 3．肝气犯胃 　　　　　　 4．痰饮内停 　　 　虚证： 5．脾胃虚寒 　　　　　　 6．胃阴不足

1．外邪犯胃 主症：突然呕吐，可伴发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，苔白腻，脉濡缓。 治法：疏邪化浊，和中降逆。 方药：藿香正气散。

2．饮食停滞 　主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，吐后得舒，嗳气厌食，大便臭秽或溏薄或秘结，舌苔垢腻，脉滑实。 治法：消食导滞，和胃降逆。 方药：保和丸加味。

3．肝气犯胃 主症：呕吐吞酸，嗳气频频，胃脘不适，胸胁胀痛，每遇情志刺激而病情加剧，苔薄，脉弦。 治法：疏肝和胃，降逆止呕。 　　3．肝气犯胃 主症：呕吐吞酸，嗳气频频，胃脘不适，胸胁胀痛，每遇情志刺激而病情加剧，苔薄，脉弦。 治法：疏肝和胃，降逆止呕。 方药：半夏厚朴汤合四逆散加减。

　　4．痰饮内阻 　主症：呕吐多为痰涎清水，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。 治法：温化痰饮，和胃降逆。 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

5．脾胃虚寒 主症：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。 治法：温中健脾，和胃降逆。 　　5．脾胃虚寒 　主症：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。 治法：温中健脾，和胃降逆。 方药：理中丸加味。

6．胃阴不足 　主症：呕吐量少，反复发作，或时作干呕，口干咽燥，饥不欲食，舌红少津，脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 　方药：麦门冬汤。

四、案例分析 王某，男，40岁，干部。 主诉：呕吐时作时止已二月余。 病史：饮食稍有不慎即易呕吐，时作时止，纳呆，面白无华，倦怠乏力，喜暖畏寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。 要求：写出本案诊断（病名证型）、辨证分析、治法、方药（含用量用法）。

小结 1、呕吐是指胃失和降，胃气上逆，迫使胃内容物从口中吐出的一种病证。胃失和降，胃气上逆是基本病机。 2、辨证当分虚实。 3、病位在胃和肝脾关系密切。 4、治疗当以和胃降逆为原则。 5、诊断与鉴别诊断。 6、辨证分型及论治。

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