流 产 同济医院妇产科 项涛
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产(Abortion)
早期流产(early abortion) 晚期流产(late abortion)
发生在妊娠12周以前称为早期流产
妊娠发生在12周以后称为晚期流产
自然流产(spontaneous abortion) 人工流产(artificial abortion)
自 然 流 产 early abortion
病 因 遗传基因缺陷 母体因素 免疫功能异常 环境因素
早期流产最常见原因,约占50～60%。 多为染色体数目异常(三体、X单体、三倍体) 其次为染色体结构异常（缺失、断裂、倒置和易位）。
母体因素 全身性疾病 生殖器官异常 内分泌异常 不良习惯 创伤刺激
免疫功能异常 组织相容性抗原 胎儿抗原 血型抗原 孕期母体封闭抗体不足 抗磷脂抗体产生过多 抗精子抗体
环境因素
病 理 孕8周前 孕8-12周 孕12周后
妊娠小于8周，胎盘绒毛发育不成熟，未紧密种植在子宫蜕膜，故流产时妊娠物易从子宫壁剥离完整排出
在妊娠8～12周时，胎盘绒毛已发育良好，密切连接于蜕膜，故流产时妊娠物不易从子宫壁剥离，排出常不完全
妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘
临床表现 早期流产 停经后阴道出血 阵发性下腹痛 胚胎排出 晚期流产 停经后腹痛 胎儿胎盘排出 阴道出血
临床类型 先兆流产（threatened abortion) 难免流产(inevitable abortion) 不全流产(incomplete abortion) 完全流产(complete abortion)
先兆流产（threatened abortion) 停经一段时间后有早孕反应， 阴道流血，量少色红，持续数日或数周 无腹痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感 妇科检查子宫颈口闭， 子宫大小与停经月份符合， 经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠
难免流产(inevitable abortion) 指流产已不可避免，多由先兆流产发展而来 阴道流血增多 腹痛加重，羊膜已破或未破 妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞 子宫与停经月份相符或略小
不全流产(incomplete abortion) 部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来 此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 腹痛加剧 妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内 一般子宫小于停经月份，但有时宫腔内充满血块时，子宫仍可增大如停经月份
完全流产(complete abortion) 由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止或仅见极少量 腹痛消失 妇科检查子宫颈口关闭 子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止
稽流流产(missed abortion) 指胚胎在子宫内死亡已超过两个月，但仍未自然排出者 习惯性流产(habitual abortion) 自然流产连续产生二次或二次以上 流产感染(septic abortion)
诊 断 病史 体征 辅助检查 B超 血、尿HCG 孕酮水平 确定是否流产及流产类型
鉴别诊断 与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤等进行鉴别 各种类型的流产的鉴别
各种类型流产的鉴别诊断 流产 类型 病 史 妇 科 检 查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 病 史 妇 科 检 查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中→多 加剧 扩张 相符或略小 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞或闭 小于韧娠周数 完全流产 少→无 全排出 正常或略大
处 理 先兆流产 卧床休息，禁性生活，阴道检查操作要轻柔，酌情使用对胎儿危害小的镇静药物 处 理 先兆流产 卧床休息，禁性生活，阴道检查操作要轻柔，酌情使用对胎儿危害小的镇静药物 黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者用20mg/日,im。 叶酸5mg口服3/日，维生素E30～50mg/d，以促进胚胎发育。 甲减者每日口服甲状腺素0.03～0.06g。 除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。
难免流产及不全流产 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血 刮出物应送病理检查
完全流产 一般不需特殊处理 过期流产 诊断确定后尽早排空子宫 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。 术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性， 备血，术中注射催产素以减少出血
习惯性流产 应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。 流产合并感染 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫
Thanks