肝脏疾病

肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器 重约1200～1500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm

肝脏部位与形态 位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄

肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻

肝脏的体表位置 膈面与脏面交界处成锐缘 右肝下缘齐右肋缘 左肝下缘可在剑突下扪到 在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点

肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带

肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经

肝门 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门 三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门 肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门

静脉系统 门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统 肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统

肝裂 肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂 自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的斜线称正中裂，以其为界，将肝分为左、右两半 左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶 左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段

Couinaud分段法 临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：（相当于） 尾状叶为Ⅰ段 左外叶为Ⅱ、Ⅲ段 左内叶为Ⅴ段 右前叶为Ⅴ、Ⅷ段 右后叶为Ⅵ、Ⅶ段

肝脏显微结构 肝小叶，小叶中央是中央静脉 围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦（窦状隙） 肝窦的壁上附有Kupffer细胞 几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区 汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管（胆小管和位于肝细胞之间的毛细胆管） 肝窦即肝的毛细血管网

电镜下肝脏结构 肝细胞呈多角形 肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间存在的狄（Disse）氏间隙内，进行物质交换 相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管，其壁即由肝细胞膜构成 肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管 细胞浆内含有许多亚微结构，如线粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（Golgi）器等，其生理作用很复杂

肝脏血液供应 25％～30％来自肝动脉 70％～75％来自门静脉 由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的40％～60％ 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养

肝脏生理 分泌胆汁 每日600～1000m1 代谢功能 将碳水化物、蛋白质和脂肪转 化为糖原，储存于肝内 代谢功能 将碳水化物、蛋白质和脂肪转 化为糖原，储存于肝内 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质 的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式 而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用

肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能 6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量 当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术

肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟

肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种 二者在病因，病程、临床表现及治疗上均各有特点

细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 单个性肝脓肿容积有时可以很大 多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿

病因病理 胆道：胆道感染，细菌沿胆道上行是主要原因 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等， 门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿 肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入 开放性肝损伤时，则细菌可直接经伤口进入肝

临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 体温常可高达39～40℃，多为弛张热 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力

临床表现续 肝区钝痛或胀痛多属持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛； 如脓肿表浅，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛 巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态或可见局限性隆起，皮肤凹陷性水肿 严重时可出现黄疽

检 查 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 放射性核素肝扫描

并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血

诊断 病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 X线 B型超声检查 诊断性穿，抽出脓液

鉴别诊断 阿米巴肝脓肿 右膈下脓肿 肝癌 胆道感染

治 疗 为一种严重的疾病，应早期诊断积极治疗 针对全身中毒症状进行支持疗法 充分营养支持 纠正水和电解质平衡失调 多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力

抗生素治疗 大剂量使用 致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见 未确定病原菌以前，可选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物 再根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素

手术治疗 大的单个脓肿，应施行切开引流 B型超声引导下脓肿穿刺置管引流 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流

常用的手术途径 经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流

手术治疗注意事项 脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶

中医中药治疗 多与抗生素和手术治疗配合应用 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍，丹皮，白芍、甘草）等方剂加减

肝脏肿瘤 分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶性肿瘤常见的是肝癌 原发性 继发性（即转移性）

原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于40～49岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位

病因和病理 病因和发病原理尚未确定 目前认为与下列因素有关 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素等某些化学致癌物质 水土因素有关

大体类型 结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 呈单发的大块状，由许多密集 的结节融合而成，较少伴有肝硬 变或硬变程度较轻微 结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 呈单发的大块状，由许多密集 的结节融合而成，较少伴有肝硬 变或硬变程度较轻微 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别

组织病理分类 肝细胞型 胆管细胞型 混合型 绝大多数原发性肝癌为肝细胞癌（91.5％）

转移途经 肝内播散 极易侵犯门静脉分支，癌 栓经门静脉系统形成播散， 甚至阻塞门静脉主干引起 门静脉高压的临床表现 肝内播散 极易侵犯门静脉分支，癌 栓经门静脉系统形成播散， 甚至阻塞门静脉主干引起 门静脉高压的临床表现 血行转移 肺最多，其次为骨、脑等 淋巴转移 肝门淋巴结最多，其次胰 周、腹膜后、主动脉旁及 锁骨上淋巴结 直接蔓延 向横膈及附近脏器 腹腔种植 少见

临床表现 早期缺乏典型症状 从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡 常见的临床表现 肝区疼痛，食欲减退 乏力、消瘦、腹胀 全身和消化道症状 及肝肿大

肝区疼痛 半数以上病人以此为首发症状 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛 由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致 位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部 癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现

全身和消化道症状 早期常不易引起注意 表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等 部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状 晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等

肝脏肿大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％ 呈进行性，质地坚硬，边缘不规则 表面凹凸不平呈大小结节或巨块 位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升 在不少情况下是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状

其他临床表现 如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状 少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现

并发症 肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染

诊断 有典型症状时诊断容易，但已非早期 中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查 采用甲胎蛋白（-FP）检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90％以上，有助于早期发现， 可检出无症状或体征的极早期小肝癌

定性诊断 血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查

血清甲胎蛋自（-FP）测定 对诊断有相对的专一性，可用于普查 琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性率约为70％ 火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定，敏感性高 高低敏检测法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可达90％以上 定量＞500g/L，应考虑为肝细胞癌 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，

血液酶学及肿瘤标记物检查 -谷氨酞转肽酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同功酶 5’－核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功铁蛋白 异常凝血酶原等 但缺乏特异性，多作为辅助诊断

定位诊断 超声检查 放射性核素肝扫描 CT检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查 剖腹探查

超声检查 分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达84％，能发现直径2cm或更小的病变 是有较好定位价值的非侵入性检查方法

放射性核素肝扫描 应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描 阳性符合率为85％～90％ 直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来 放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨1～2cm病变