腹 痛 陈良金

腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 一、概述 (一)、定义 腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 -----脏腑气机不利，经脉失养。

腹中 肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等； 足三阴、足少阳、手足阳明、冲任带等； 故外邪侵袭，内有所伤，引起： 脏腑气机失调， 邪气阻滞腹中， 经脉运行不畅， 脏腑经脉失养等，均可致腹痛。

本节：内科病证。 不讨论：外科、妇科的腹痛。 另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证等的腹痛参考有关章节。

（二）、源流 《内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。 《素问·举痛论》： “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。

仲景论述全面 诊法： 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。 辨证、用药：开创先河。 《金匮要略·腹满》： “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下者黄自去”。 “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。

急、慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹等。 （三）、范围： 急、慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹等。

1.外感时邪 二、病因病机 六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。 伤于风寒：寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。 《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。

“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 传导失职 腑气不通 1.外感时邪 伤于暑热 寒邪不解，郁而化热 湿热壅滞 “热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 传导失职 腑气不通

2.饮食不节 肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷---寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 偏 损伤脾胃，腑气通降不利 食 无规律：暴饮暴食---饮食停滞 肥甘、辛辣---酿生湿热，蕴蓄肠胃 生冷---寒湿内停 误食：馊腐、不洁； 损伤脾胃，腑气通降不利 《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。 偏 食

3.情志失调 抑郁恼怒 忧思伤脾 肝郁克脾，肝脾不和 气机不利，腑气通降不顺

3.情志失调 气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损； -----腹中瘀血，血瘀腹痛。 气滞 血瘀； 或跌扑损伤，络脉郁阻； 或腹部手术，血络受损； -----腹中瘀血，血瘀腹痛。 《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。

4.阳气素虚 素体脾阳不振 或过服寒凉 ---脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑。 损伤脾阳 寒湿内停

《诸病源侯论·久腹痛》：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时，发则腹鸣而腹绞痛，谓之寒中”。

久病 脾胃阳虚 肾阳不足 迁延不愈

病理小结 病因:寒、热、虚、实、气、血等 常相互联系，或相兼为病。 寒邪客久，郁而化热---郁热内结； 气滞作痛，血行不畅---瘀血内阻; 以及寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀等。 因此： 详审见证，辨明其因 正确诊断，恰当治疗

病机：不通则痛 实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积、跌仆---脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉流行阻滞 虚痛：气血不足，阳气虚弱---脏腑经脉失于温养，气血运行无力

四、诊断与鉴别诊断 （一）、诊断： 部位： 性质及特点：一般不甚剧烈，且按之柔软,压痛较轻，无肌紧张及反跳痛 诱因：饮食、情志、受凉 X线、B超、CT、MR以及实验室指标等。 排除外科、妇科、他病腹痛。

（二）、鉴别诊断 1、胃痛 胃痛 腹痛 部位 心下胃脘 胃脘以下 伴随症: 胃脘部症状 胃肠的症状 二者关系 同居腹中,常兼见

泄泻：大便次数增多，粪便稀薄，甚如水样。 2、他病: 痢疾：里急后重，下利赤白脓血。 泄泻：大便次数增多，粪便稀薄，甚如水样。 积聚：腹内包块。 臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露 腹痛：腹部疼痛为主要表现。 ！他病以腹痛为初起见症

3、外科腹痛如何与内科、妇科腹痛鉴别 外科： 先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。 内科： 先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。 ！外科--及时会诊。

妇科腹痛 部位：多在小腹， 与经带胎有密切的关系 ---痛经、流产、宫外孕、输卵管破裂 ！及时妇科检查---明确诊断

寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。 四、辨证论治 （一）辨证要点 1.辨性质 寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热痛减。 热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。

1.辨性质 气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气则胀痛减轻 血瘀：腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚 伤食：脘腹胀满，嗳气频繁，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减

实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚 1.辨性质 实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚 虚痛：痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增

2.辨急缓 急性：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰。 慢性：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，疼痛不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足。

（二）治疗原则 实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之，审证求因，审因论治。

（二）治疗原则 腑：不通则痛，通为顺，降为和 故： 审因论治 + 通法 通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气止痛通导之品，标本兼治。

！用药不可过用香燥，应中病即止， 《景岳全书·心腹痛》：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭节坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也，其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭”。 ！久痛入络，宜加入辛润活血之剂。

（三）、分证论治 1.寒邪内阻 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。 兼次症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可 舌象：苔白腻 脉象：沉紧。

治法：温里散寒，理气止痛 方药：良附丸合正气天香散 高良姜、干姜、紫苏温中散寒 乌药、香附、陈皮理气止痛。

寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆； 1.寒邪内阻 寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐---附子粳米汤温中降逆； 内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛---乌头桂枝汤温里散寒；

寒滞肝脉：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒； 寒实积聚：腹痛拘急，大便不通---大黄附子汤以去寒积。 1.寒邪内阻 寒滞肝脉：少腹拘急冷痛---暖肝煎暖肝散寒； 寒实积聚：腹痛拘急，大便不通---大黄附子汤以去寒积。 附子理中 丸、乌梅丸、温脾汤。

2.湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤 舌象：苔黄燥或黄腻 脉象：脉滑数。 治法：通腑泻热

方药：大承气汤 方中大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒，润燥，软坚破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。 湿热较重：大便不爽--去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；

少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤； 2.湿热壅滞 少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结--大柴胡汤； 肠痈：小腹右侧疼痛---大黄牡丹皮汤。 选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

3.中虚脏寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。

舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛 方药：小建中汤 方中桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。

3.中虚脏寒 可加黄芪、茯苓、人参白术等助益气健脾之力； 加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功。 腹中寒甚痛重，呕吐肢冷---大建中汤温中散寒；

3.中虚脏寒 脾肾阳虚：腹痛下痢，脉微肢冷---附子理中丸； 大肠虚寒：积冷便秘---温脾汤 中气大虚：少气懒言---补中益气汤。 选用当归四逆汤、黄芪建中汤。

兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结 4.饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌苔厚腻 脉象：脉数。

治法：消食导滞 方药：枳实导滞丸 方中大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。 尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。 食滞较轻，脘腹满闷---保和丸消食化滞。

5.气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼次症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：苔薄白 脉象：脉弦。

5.气机郁滞 治法：舒肝解郁，理气止痛 方药：柴胡疏肝散 方中柴胡、枳壳、香附、陈皮舒肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。 气滞较重：胁肋胀痛---川楝子、郁金；

5.气机郁滞 痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子； 腹痛肠鸣，气滞腹泻---痛泻要方； 少腹绞痛，阴囊寒疝---天台乌药散。

兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌质紫暗 6.瘀血阻滞 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。 兼次症：甚则腹有包块，经久不愈，舌象：舌质紫暗 脉象：细涩。

6.瘀血阻滞 治法：活血化瘀 方药：少腹逐瘀汤 方中当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。 术后作痛---泽兰、红花；

6.瘀血阻滞 跌仆损伤作痛---丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药； 下焦蓄血，大便色黑---桃核承气汤； 胁下积块，疼痛拒按---膈下逐瘀汤。

（四）、转归预后 体质好，病程短，正气尚足者预后良好； 体质较差，病程较长，正气不足者预后较差； 身体日渐消瘦，正气日衰者难治。 若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，如不及时抢救则危饴立至。

寒痛者要注意保温； 虚痛者易进食易消化之食物； 热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣； 食积者，注意节制饮食； 气滞者要保持心情舒畅。 （五）、预防保健 寒痛者要注意保温； 虚痛者易进食易消化之食物； 热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣； 食积者，注意节制饮食； 气滞者要保持心情舒畅。

病案分析 1.杨某，男性，28岁。昨日在下班回家途中淋雨后，突然出现腹痛难忍，按之尤甚，但局部用热水袋温熨后疼痛减轻，吃冷饮后更甚，伴有头痛头重。口淡不渴，小便清，大便溏稀，日2次，舌苔白腻，脉沉紧。请写出：中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。 2.王某，男性，42岁。患者素有腹痛病史6年，常因着凉即感腹痛隐隐不，泛吐清水，肢冷恶寒。昨天朋友生日聚餐后出现上腹胀满疼痛，时有呕吐少量食物残渣，且吐后痛减，恶心厌食，嗳腐吞酸，大便秘结2日未解，口干口苦，舌质淡苔黄腻，脉滑。请写出：中医诊断、证候分析、证型、治法、方剂、药物。

复习题： 1. 试述腹痛的病因病机。 2. 腹痛应与哪些病证相鉴别，鉴别要点是什么？ 3. 腹痛如何辨寒热虚实，在气在血？ 4 复习题： 1.试述腹痛的病因病机。 2.腹痛应与哪些病证相鉴别，鉴别要点是什么？ 3.腹痛如何辨寒热虚实，在气在血？ 4.腹痛与哪些脏腑经络有关，如何辨脏腑？ 5.腹痛的治疗原则是什么？如何理解？ 6.腹痛的常见证型有哪些？试述其主症、治法及方药。