急性心肌梗死合并急性脑梗死应用必存一例 医院：中国中医科学院望京医院 参赛医生： 陈晓杰 科室： 急诊科 职称： 主治医师
病例介绍 患者高XX，M，64Y 住院时间：2015年4月 主诉： 胸前区反复疼痛3天，加重伴不能平卧6小时，右侧肢体活动麻木3小时， 由外院转至我院 既往史： 高血压10余年，平素间断口服硝苯地平缓释片，血压控制不理想； 否认糖尿病、高脂血症等慢性病史
病例介绍 现病史：患者入院前3日出现反复胸前区压榨样疼痛，静息时发作，伴汗 出，疼痛向左肩背放射，休息后约20分钟可缓解，未用药；入院前6小时 患者疼痛加重，大汗，濒死感，并出现严重喘憋，不能平卧，口唇青紫， 粉红色泡沫痰，就诊于外院，诊断为：急性冠脉综合征；急性左心衰； 与积极药物纠正心衰，入院前3小时患者心衰症状好转，发现右侧肢体麻 木，运动不利，口齿不清，无明显面瘫症状；为求进一步治疗转入我院 急诊科。 查体：P:65次/分 R：18次/分 BP：175/124mmHg SPO2：91% 轻度肥胖， 半卧位，急性面容，口唇略有青紫，心律不齐，偶有早搏，未闻及病理 性杂音，双肺呼吸音粗，双侧可闻及少量湿罗音，神经系统：神情，口 齿不清，双瞳孔等大圆3mm，光反射良好，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中， 右侧上下肢肌力IV级，右侧巴氏征可疑阳性
入院时相关影像学资料 抢救室内检查结果： ECG:avL V4-V6T波倒置； CK：520U/L CKMB：60U/L TNT:0.62； N-bnp:1420pg/dl； 血常规：WBC：18.93 N%：83.4%； K：4.22mmol/L CRE：79umol/L ALT：51.6U/L ； 胸片（术后第二天）：左侧少量胸腔积液； 超声心动图（术后第二天）：左室下后壁至心尖运动幅度减低，EF：58%； 头颅CT：左侧多发腔隙性脑梗死。
入院时相关影像学资料
临床诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性高侧壁心肌梗死 急性左心功能衰竭 心律失常 偶发室性早搏 心功能III级（Killip分级） 2、急性脑梗死 3、高血压病3级 极高危组
诊疗经过 怎么办？？？ 1）急性脑梗死，能不能溶栓？ 2）急性心肌梗死，要不要紧急冠脉介入？ 3）急性左心衰+急性脑梗死我们如何控制 容量？脱水还是扩容？ 4）伴有急性脑梗死，我们紧急冠脉介入如 何选择抗凝策略？ 5）罕见病例，没有经验；时间不等人必须 马上决定！！！
诊疗经过
诊疗经过
诊疗经过
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） （一） 1.阿司匹林300mg顿服+100mg qd；波立维300mg顿服+75mg qd； 2.立普妥40mg 顿服+20mg qn； 3.替罗非斑8ml静推+7ml持续泵入36小时； 4.低分子肝素6150u q12h； 5.呋塞米20mg 口服 qd+螺内酯20mg qd；
主要治疗方案（药物、剂量、疗程） （二） 6.依达拉奉30mg 静点 bid； 7.羟乙基淀粉500ml 静点 st 8.其他：泮托拉唑、硝酸甘油等。
治疗期间相关影像学资料 2012-12-27
治疗期间 患者入院第二日喘憋症状显著缓解，可平卧； 查体：神清，运动性失语，右侧鼻唇沟轻度变浅， 右侧上下肢肌力2级，双侧巴氏征未引出 查体：神清，运动性失语，右侧鼻唇沟轻度变浅， 右侧上下肢肌力2级，双侧巴氏征未引出 血常规 : WBC：8.79 N%：79.4% 生化: CK：2228U/L CKMB：167U/L TNT : ＞2.0 N-bnp:2210pg/dl
治疗期间 患者入院第六日未诉胸闷胸痛，可平卧；右侧肢体活动不利较前加重； 查体：嗜睡，可唤醒，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力1级，双侧巴氏征未引出； 生化：CK：156U/L CKMB：24U/L TNT：0.44 头颅CT：左侧额颞叶及基底节区大面积脑梗死，左侧脑室受压变形，中线居中。 超声心动图：EF：59%。 治疗： 1、双抗+立普妥； 2、下胃管、尿管，鼻饲营养及电解质； 3、停用低分子肝素； 4、继续应用依达拉奉。
治疗期间 患者入院第十四日患者未再诉胸闷憋气，可平卧，可正常交流，可下地行走，行走右偏。 查体：神清，言语欠流利，鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧上下肢肌力肌张力正常，右侧上肢肌力4级，下肢肌力5级，无共济失调。 复查头颅CT：左侧额颞叶仍可见大片状低密度影，较前明显变浅、缩小，左侧脑室仍受压变形，中线结构居中，无明显移位。 2012-12-27
疗效评估 入院3周 患者未再诉胸闷胸痛，平卧入睡； 步行离院，口齿欠情，可简单成句交流，无明显面瘫，四肢肌力肌张力正常； 出院随访 无胸闷憋气，运动后无胸痛；可正常言语交流，无明显肢体活动障碍； 超声心动图： 1个月：EF%:61%； 2个月：EF%:58%； 9个月：EF%:58%；
治疗体会或讨论 本例患者AMI后心功能无明显受损首先归功于早期介入开通血管且患者 病变位置为对角支，其次与早期应用必存对AMI之后左心室收缩功能的 保护有一定的关系。 10/21/15
治疗体会或讨论 中国循证心血管医学杂志2014年2月第6卷第1期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,Feb,2014,Vol.6,No.1
治疗体会或讨论 1、通过以上mate研究结果我们得知，对于 AM I 后行血运重建的患者 , 在常规治 疗的基础上使用依达拉奉 , 依达拉奉组患者住院 2 ～ 3 周后 LVEF明显升高 住 院期间恶性心律失常发生率明显降低 ，说明依达拉奉治疗 AMI具有较明显的 临床疗效 。 2、依达拉奉对冠状动脉再通率的影响无显著性差异，但可明显影响AMI后的心律 失常发生率，对左室收缩功能也有保护作用，说明这种作用不完全取决于闭塞 血管的再通，还归功于依达拉奉对AMI患者组织和循环中的氧自由基清除作用。
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