糖尿病与心力衰竭 心血管病研究所 附属医院心内科 徐州医学院 李东野
提 纲 流行病学资料 糖尿病心衰的机制 糖尿病心衰的临床特点 糖尿病心衰的治疗
在2000年全球有糖尿病患者1.51亿 在2012年全球糖尿病患者达3.66亿 预计在20年内将达到近6亿人（IDF）。
糖尿病患者心衰发病率增高 糖尿病是心力衰竭的重要的独立危险因素
多个临床研究结果显示： 糖尿病患者心衰患病率均＞24% 多个临床研究结果显示： 糖尿病患者心衰患病率均＞24%
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糖尿病心衰的主要因素 糖尿病心肌病变 糖尿病心肌微血管病变 糖尿病心脏自主神经病变
1974年Hamby首次提出糖尿病性心肌病的概念 糖尿病心肌病 1974年Hamby首次提出糖尿病性心肌病的概念 Electronmicrograph of a myocardial capillary from a diabetic patient, demonstrating luminal occlusion with basement membrane thickening Clinical Science (2009) 116, 741–760
糖尿病心脏自主神经病变 早期：心脏迷走神经末梢受损，交感神经张力相对优势，心率常偏快 晚期：心脏迷走和交感神经末梢稍受损，而心率不快，且心率变异性减低 应激状态易发生猝死、无痛性心肌梗死，使糖尿病患者存活率下降44%-85%
机制尚未完全定论，主要包括 高血糖与葡萄糖毒性：研究最为深入广泛 高血脂与脂毒性 高胰岛素血症和胰岛素对心肌的直接作用 线粒体功能异常 细胞间Ca2+稳态异常 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
高血糖与葡萄糖毒性
多元醇途径 乙醛 醛糖还原酶 乙醇 山梨醇 琥珀酸脱氢酶 果糖 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 谷胱甘肽还原酶
AGE途径 糖基化终末产物（AGE）
PKC途径（protein kinase C） 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸
己糖胺途径
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临床特征 研究发现，老年糖尿病患者存在射血分数正常性心衰及左室舒张功能受损，其主要表现为有典型心衰症状与体征，且左心室射血分数接近正常及E峰与A峰比值降低 早期：弛缓减退，E峰下降，A峰升高，E/A<1,称弛缓受损期 随病情进展：左室顺应性减退，左房压增高，二尖瓣跨瓣压差增大，流速增加，E峰增高，左室压快速上升，1<E/A<2,称“伪正常化充盈期” 晚期：左房压显著升高，致二尖瓣提前开放，舒张早期二尖瓣跨版压明显升高（E峰明显升高），僵硬心室的舒张压迅速上升与左房压快速平衡（DT缩短，A峰减小）E/A>2，称“限制型充盈期”
延迟松弛型二尖瓣血流频谱(Type1) A E
假性正常化二尖瓣血流频谱(Type2) 1≤E/A比值≤2 E A
限制型二尖瓣血流频谱(Type3) E/A比值>2 E A
假性正常化时肺静脉血流频谱 可用于二尖瓣血流频谱“伪正常化”的鉴别 S D A↑
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HFpEF的诊断较具挑战性
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ACCF/AHA将糖尿病定为心衰的第一阶段，与高血压、动脉粥样硬化性血管疾病、肥胖、代谢综合征并列，建议治疗糖尿病以维持患者的心脏健康 The safety and efficacy of diabetes mellitus therapies in HF, including metformin, sulfonylureas, insulin, and glucagon-like peptide analogues, await further data from prospective clinical trials .
糖尿病患者心力衰竭的治疗
处理主要包括3个方面 针对并存危险因子的处理：高血压、血脂异常等 针对高血糖的处理：心衰患者的血糖控制 针对心力衰竭的处理：糖尿病患者的心衰控制
2013AHA心衰指南将HFpEF循证治疗的建议 针对 C阶段HFpEF的药物治疗推荐意见： 推 荐 推荐类别 证据水平 应当根据已发表的临床实践指南控制收缩压和舒张压 I B 应当使用利尿剂以缓解由于容量负荷过重所致症状 C 对于尽管用了GDMT仍存在心绞痛或可证实的心肌缺血的CAD患者应行冠脉血运重建 IIa 对于HFpEF患者，应根据已发表的临床实践指南管理AF以改善症状性HF 对HFpEF，应使用B阻滞剂、ACEI控制高血压 为降低HFpEF患者的住院率可以考虑用ARB IIb 对HFpEF患者，不推荐营养补充 III无益
结 语 糖代谢异常发生在心血管疾病之前，积极发现并处理高血糖，全面控制危险因素，有效防治心血管疾病，减少心血管事件和死亡，这是心血管医生与内分泌医生的共同使命。
谢谢！