第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 山东大学第二医院 马德美
定义：endometriosis adenomyosis
第一节 子宫内膜异位症 发病率升高：绝对升高（流产增加、分娩减少）、相对升高（检查手段先进） 异位部位： “不死的癌症”
[发病机制] 确切原因不详，几个学说。 1、子宫内膜种植学说：经血逆流（1921年，Sampson)：先天性阴道闭锁、腹壁切口种植、会阴切口种植等。 2、体腔上皮化生学说： 3、免疫学说： 4、内分泌学说； 5、遗传因素； 6、淋巴及静脉播散学说： 7、环境学说； 8、在位子宫内膜决定论学说；
[病理] 1、巨检 （1）卵巢：子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿） （2）子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下端： （3）宫颈：紫色或紫蓝色结节 （4）输卵管： （5）腹膜： （6）其他： 2、镜下检查：囊肿壁内可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或间质。 镜下内异症：肉眼正常，显微镜下见到内膜腺体和间质。 内异症恶变：1％～3％，多合并透明细胞癌
[临床表现] 1、症状：因人而异。约20%患者无症状。常见为下腹痛、痛经、性交痛和不孕。 （1）下腹痛和痛经： （2）性交痛： （3）不孕：40-50% （4）月经 异常：无排卵、黄体功能不全或LUFS(黄素化卵泡未破裂综合症）： （5）其他特殊症状： 肠道、 膀胱、腹壁切口、会阴切口等
2、体征 腹部检查：较大囊肿 妇科检查： 宫颈： 子宫： 附件：包块（图） 子宫韧带： 子宫直肠陷窝：
并发症：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、恶性变
【鉴别诊断】：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。 [诊断] 1、病史及体征： 2、辅助检查 （1）超声检查： （2）血CA125测定： （3）抗子宫内膜抗体（AEMAb）： （5）腹腔镜检查：金标准 【鉴别诊断】：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。
【临床分期】 AFS分期标准
[治疗] 原则：根据年龄、症状、病变部位及对生育要求全面考虑。 期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。 疼痛者，可给予前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛、萘普生、凯扶兰、乐松等。 妊娠是最好的治疗。但注意宫外孕的发生。 1、药物治疗 抑制雌激素的合成 （1）短效避孕药： （2）高效孕激素： 甲羟孕酮20~50mg/d、狄波－普维拉（depo-provera)-长效避孕药
（3）孕激素受体调节剂：米非司酮 （4）孕三烯酮（内美通）：抗孕激素和抗雌激素。 2.5mg，2次/周。 副作用：阴道不规则流血。 （5）丹那唑（达那唑）：假绝经疗法。 0.4mg，bid，3个月；然后，0.2mg，tid，3个月；0.2mg，bid，3个月。 副作用：雄激素样作用（男性化），肝脏损害。 （6）GnRHa：“药物性卵巢切除” “GnRHa是最好的药物” 每月皮下注射一次，连用6次。 副作用：雌激素低下（围绝经期表现）、骨质丢失。 可采取反加治疗（适当应用小量雌激素）。
（7）三苯氧胺：选择性雌激素受体调节剂
2、手术治疗 腹腔镜是最好的治疗 手术适应症：（1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复；（2）卵巢内膜异位囊肿大于5~6cm，迫切希望生育者。 手术类型：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。 （1）保留生育功能手术： 1）腹腔镜手术： 2）剖腹手术： （2）保留卵巢功能手术： （3）根治性手术：虽然称为根治手术，但达不到。
手术前先药物治疗2~3个月，再做手术，手术后再用药物治疗。 3、药物与手术联合治疗：“三联疗法” 药物－手术－药物 手术前先药物治疗2~3个月，再做手术，手术后再用药物治疗。 优点：术前缩小病灶，有利于手术，术后用药，预防复发。 4、疼痛的治疗： 5、不孕的治疗：最好1年内妊娠，如2年仍未孕，可行人工受精（AI）、试管婴儿（IVF-ET）等。 6、青春期内异症：手术或手术联合药物治疗。
[预防] 1、防止经血逆流： 2、避免手术操作引起的子宫内膜异位症 3、药物避孕
第二节 子宫腺肌病 定义： [病因] 妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素
[病理] [临床表现] 子宫均匀性增大。 弥漫性—子宫腺肌病； 局限性—子宫腺肌瘤。与子宫肌瘤不同。 “三联征”：继发性、渐进性痛经、月经量增多、经期延长。 查体：子宫均匀性增大 超声：子宫均匀性增大，肌层回声不均质、有强光点甚至强光团。 【诊断】
子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别
[治疗] 前列腺素合成酶抑制剂： 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、GnRHa等 手术切除子宫。（单纯行子宫腺肌瘤切除比较困难）
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