肺部结节的CT诊断及处理方案 福建医科大学附属第一医院影像科 陈德华 13774564543@163.com

肺癌现状 1400万/年新发癌症，未来20年上升到2200万/年； 肺癌：2012年约新增180万人，死亡159万人，中国约占1/3以上。 吸烟、长期遭受空气污染和职业中接触致癌物，是增大风险的主要因素。 癌症死亡的最常见病因为肺癌（占总数的19.4％）、肝癌（占9.1％）和胃癌（占8.8％）。 ——《2014年世界癌症报告》

过去30年间我国肺癌死亡率上升了465%。 近10年增长最快，目前我国肺癌发病率每年增长26.9%。 预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。

五年 生存率 >90% 五年 生存率 5%-13% 早 期 肺 癌 III.IV期 肺 癌 不同分期肺癌治疗效果差别巨大！！！ 早 期 肺 癌 III.IV期 肺 癌 不同分期肺癌治疗效果差别巨大！！！ 医学100年的发展，中晚期肺癌五年生存率还是在10%左右徘徊,而早期肺癌及时治疗可以获得90%以上的5年生存率，其中原位癌可达到100%；这说明肺癌最有效的治疗是时间，只有早期发现，早期诊断并早期治疗才能提高生存率，同时提高治疗效价比！ 5

早期肺癌诊断现状 误诊率高！ 误诊率39.77% 确诊率低！ 正确率<20% 发现难！

如何提高早期肺癌的诊断？ 低剂量多层螺旋CT比传统的平片更易发现病灶 扫描方法：薄层扫描、靶扫描、改变体位扫描、增强扫描（？） 后处理：MPR 其它方法：病灶随访、PET、穿刺活检、肿瘤标志物检查等

2014/01/21，CT0454049，（左下肺）肺周围型浸润性腺癌，腺泡生长为主型，浸润脏层胸膜；

（右上肺）周围型肺腺癌（最大径约1CM）， 腺泡生长为主型，侵及周围肺组织，未见脏 层胸膜累及。 2014/01/06，CT0452710，（右上肺）周围型肺腺癌（最大径约1CM），腺泡生长为主型，侵及周围肺组织，未见脏层胸膜累及。 （右上肺）周围型肺腺癌（最大径约1CM）， 腺泡生长为主型，侵及周围肺组织，未见脏 层胸膜累及。

良恶性结节的CT表现 结节的危险因素 低恶性概率结节 高恶性概率结节 小于35岁 大于35岁 不具备其它高危因素 吸烟史 有家族史 接触过石棉等高危因素 CEA升高 CT表现形态学可疑

提示恶性的形态学征象 分叶状结节； 毛糙边缘，早期病灶毛刺率低； 混杂密度结节；有强化；结节内部有空泡征和细支气管充气征； 周围有胸膜凹陷征等； 动态随访结节增大或GGO变实。

（右肺中叶结节）镜下为纤维化结节。 （右上肺）浸润性腺癌（腺泡生长为主型） ，周围可见散在原位腺癌结构。

2014/01/16，CT0454169，肺腺癌

（右肺中叶）周围型浸润性腺癌（腺泡生长 为主型），侵犯周围肺组织，未侵犯被膜及 支气管。 2014/01/14，CT0454100，（右肺中叶）周围型浸润性腺癌（腺泡生长为主型），侵犯周围肺组织，未侵犯被膜及支气管。 （右肺中叶）周围型浸润性腺癌（腺泡生长 为主型），侵犯周围肺组织，未侵犯被膜及 支气管。

（右肺）浸润型肺腺癌(腺泡为主型），侵及 周围肺组织及细支气管外膜。 CT0452993，2014/01/08，（右肺）浸润型肺腺癌(腺泡为主型），侵及周围肺组织及细支气管外膜。 （右肺）浸润型肺腺癌(腺泡为主型），侵及 周围肺组织及细支气管外膜。

（右下肺）微浸润性腺癌，非粘液性（肿 瘤最大径1.5cm），紧邻肺膜。 2014/03/17，CT0462303A（右下肺）考虑微浸润性腺癌，非粘液性（肿瘤最大径1.5cm），紧邻肺膜。 （右下肺）微浸润性腺癌，非粘液性（肿 瘤最大径1.5cm），紧邻肺膜。

（左下肺肿物）腺癌（腺泡型占80%，贴壁生长型占20%） CT460420，2014/03/05，（左下肺肿物）腺癌（腺泡型占80%，贴壁生长型占20%），肿瘤大小2×1×0.8cm3，累及肺膜组织。 （左下肺肿物）腺癌（腺泡型占80%，贴壁生长型占20%）

2014/02/11，CT0457305，（左上肺叶）浸润性腺癌（贴壁细胞为主型）。

提示良性的形态特征 不规则形态； 边缘光滑； 密度均匀，没有或轻微强化； 病灶内有钙化，尤其是爆米花样钙化； 动态观察病灶缩小或两年以上稳定（？）。

2014/03/19 2014/07/21

2014/02/17，CT0458065，肺部真菌感染 肺部真菌感染

（右肺中叶结节）镜下为纤维化结节。 （右肺中叶结节）镜下为纤维化结节。

（右上肺叶）境下见大片凝固性坏死，未见明确恶性成份 CT值： 动脉期18Hu 实质期24Hu （右上肺叶）境下见大片凝固性坏死，未见明确恶性成份 CT0462899，2014/03/21，（右上肺叶）境下见大片凝固性坏死，未见明确恶性成份，特殊感染不能排除，请结合临床病原体检查

诊断？？？

（右上肺）慢性肉芽肿性炎症伴凝固性坏 死，结核可能性大。 CT0410233A，2014/02/26，（右上肺）慢性肉芽肿性炎症伴凝固性坏死，结核可能性大 （右上肺）慢性肉芽肿性炎症伴凝固性坏 死，结核可能性大。

慢性肉芽肿性炎症，结合免疫组化及特殊染色，符合真菌感染。 2014/03/12，CT0461686，（右上肺，穿刺活检）慢性肉芽肿性炎症，结合免疫组化及特殊染色，符合真菌感染。

　 微浸润性非粘液性腺癌。周围肺组织 见肺泡腔内出血，灶区出血、梗死。

对于不能明确的结节怎么办？ 进一步其他无创检查，PET-CT等； 进一步有创检查如穿刺活检； 保守治疗如抗炎治疗； 手术切除等外科手段； 随访观察；

采用何种方法处理肺部结节，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、职业史、肿瘤标志物的水平以及CT征象的差异而有所不同。

随访中应注意的问题 随访过程中要用相同的扫描参数，强调薄层扫描、靶扫描。 随访观察的内容：大小形态、边缘、内部结构等 随访时间。

随访过程中 变大变实--NO 提示恶性病变的征象 提示良性的征象 1、缩小或消失； 2、稳定并密度升高； 2、长期稳定的fGGO。 3、稳定或增大并出现实质性成分； 4、缩小并出现实质性成分增大。 提示良性的征象 1、缩小或消失； 2、长期稳定的fGGO。 变大变实--NO

2014/07/31 CT0316407，非典型腺瘤样增生 2014/06/30 AAH

2014/03/29 CT0187130C，2014/03/29 2007/11/21（70Y、M） AAH

2014/02/25 2012/02/01 微浸润性非粘液性腺癌。周围肺组织见肺泡腔内出血，灶区出血、梗死。 MIA

2014/03/19 CT0398314A，2014/03/19，浸润性粘液腺癌 2013/01/09 VIA

2014/02/13 2014/02/13，（右上肺）腺鳞癌，其中中分化鳞状细胞癌占70%，浸润性腺癌（腺泡生长为主型）占30%，侵及周围肺组织及肺被膜。 2013/03/25 （右上肺）腺鳞癌

CT0454266，2014/01/15，肉芽肿性炎症

2014/10/09 2014/01/15 肉芽肿性炎症

中国专家推荐方案（实性结节） 基线LDCT检查 气管内病变 痰细胞学/纤支镜 阴性 非钙化结节 ＜5mm ≥15mm 5～15mm 抗炎治疗1个月后复查 抗炎治疗3个月后复查 PET-CT检查 完全吸收 无变化 部分吸收 高度疑癌 不能确定 不变 增大 3个月后复查 缩小 不变/增大 活检 年度复查 临床干预 阳性

中国专家推荐方案（实性结节） 年度复查LDCT 下一年度复查 新发支气管内结节 新出现非钙化结节 上年度结节增大/实性成分增多 阴性/上年度结节无变化 纤支镜 临床干预 ＞3mm结节 ≤3mm结节 3个月后复查，必要时抗炎治疗 6个月后复查 完全吸收 部分吸收 增大 无变化 高年资医师判断是否临床干预 下一年度复查

中国专家推荐方案（非实性结节） 孤立直径≤5 mm pGGN 6-12个月后复查，以后每2年随访一次，病灶变大变浓则缩短随访周期，变小、吸收则保持2年随访或终止随访 孤立直径＞5mm pGGN 3个月后复查，如无变化，年度复查，至少持续3年。＞10mm的pGGN，平均CT值超过-600HU，具有恶性征象者建议手术 孤立部分实性结节 3个月后复查，如无变化或实性成分＜5mm，则年度复查3年；如结节增大或实性成分＞5mm，则活检或手术切除，实性成分＞5mm的直径8mm以上部分实性结节可行PET-CT检查 多发直径＜5 mm边界清楚的pGGN 3个月后复查，如无变化，则1年后复查；如增多、增大、增浓，则缩短随访周期，如减少、变淡或吸收，则延长随访周期或终止随访 多发pGGN，至少1个病变直径＞5 mm，但没有特别突出的病灶 3个月后复查，如无变化，则年度复查，至少3年；如增多、增大、增浓则缩短随访周期，如减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访 有突出病灶的多发GGN 3个月后复查，如无变化，建议积极处理较大的突出病灶，尤其是实性成分＞5 mm的mGGN、＞10 mm的pGGN及具有恶性征象的部分实性结节，建议手术切除

THANKS！！！