第二章 龋病病因及发病过程 石河子大学医学院口腔系 仵楠

龋病病因理论 3 1 牙菌斑 2 饮食因素 3 报告将从选题背景、目的、材料与方法、结果和讨论、结论5个方面陈述。 宿主 3 4 2

第一节 牙菌斑 3 2 报告将从选题背景、目的、材料与方法、结果和讨论、结论5个方面陈述。 3

一、牙菌斑(dental plaque)

牙面 与粘膜表面不同，牙的表面不能持续的通过细胞代谢更新。

牙面沉积物 牙萌出时牙面上胚胎来源的有机物，很快通过咀嚼活动被磨除。 牙萌出至口腔后，短时间内有一些有机物沉积于牙面。

牙面沉积物 获得性膜 acquired pellicle 食物碎片 food debris (牙)菌斑 dental plaque，plaque 生物膜 biofilm, dental biofilm 牙结石 calculus, tartar 牙垢 tartar

牙面沉积物（萌出后获得） 名称 性质 观察 清除 其它名称 获得性膜 萌出后获得 特殊方法 刷牙可清除 生物膜 食物碎片 肉眼可见 软垢，白垢，牙垢 软垢 粘性沉积物 白垢，牙垢 牙菌斑 稠密细菌层 染色可见 生物膜, 软垢 牙结石 钙化物质 需洁治 牙垢

牙结石 牙菌斑 软垢

最具临床意义的牙面沉积物 ——牙菌斑

牙菌斑 dental plaque ● 20世纪60年代—— 存在于牙面或牙周袋内 的一个细菌生态环境，细菌在其中生长、发 ● 20世纪60年代—— 存在于牙面或牙周袋内 的一个细菌生态环境，细菌在其中生长、发 育和衰亡，并进行着复杂的物质代谢活动， 在一定条件下，细菌及其产物将会对牙齿 和牙周组织产生破坏。

二、牙菌斑的分类 龈上菌斑： 龈下菌斑 菌斑－牙界面 平滑面菌斑 具有典型的三层结构： 菌斑-牙界面 中间层 菌斑表层 窝沟菌斑 附着性菌斑 游离菌斑 特异性菌斑 非特异性菌斑

1．龈上菌斑（supragingival plaque） 位于牙颈部龈缘以上牙面上的菌斑。包括窝沟菌斑、光滑面菌斑、邻面菌斑、颈缘菌斑。这种菌斑的结构比较完整，主要细菌是革兰阳性球菌、杆菌。随着菌斑成熟，革兰阴性球菌、杆菌和丝状菌的数量将增多。

2．龈下菌斑(subgingival plaque) 位于龈缘以下，分布在龈沟或牙周袋内，分为附着龈下菌斑和非附着龈下菌斑。

＊ 附着龈下菌斑（attached subgingival plaque） 由龈上菌斑延伸到牙周袋内，附着于牙根面，其 结构、成分与龈上菌斑相似，细菌种类增多，主要 为格兰阳性球菌及杆菌、丝状菌，还可见少量格兰 阴性短杆菌和螺旋体。 ＊非附着龈下菌斑（unattached subgingival plaque） 位于附着龈下菌斑的表面，为结构较松散的菌群，直接与龈沟上皮和袋内上皮接触，主要为格兰阴性厌氧菌，还包括许多能动菌和螺旋体。

附着龈下菌斑 非附着龈下菌斑

龈上龈下菌斑的主要特征 特征\菌 斑 龈上菌斑 龈下菌斑 生长环境 有氧、兼性厌氧 兼性、专性厌氧 优势菌 G+需氧菌和兼性菌 G-厌氧菌和能动菌 唾液清洁 + - 食物摩擦 + - 代谢底物 糖 类 血清蛋白、氨基酸、糖 宿主防卫机制 唾液Ig 血清Ig

（1）龈上菌斑： 平滑面菌斑：早期菌斑中以球菌和杆菌为主，其中大多数为G+菌。7天后丝状菌和杆菌比例达50%. 窝沟菌斑：在均质性基质中以G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌。缺少栅栏状排列的中间层，分枝丝状菌罕见，在一些区域仅见细胞躯壳，在细菌细胞内及其周围可能发生矿化医`学教育网搜集整理。 （2）龈下菌斑：以革兰染色阴性细菌为主，占52.5% （3）附着菌斑 （4）非附着菌斑

四、牙菌斑基本结构

表 层 中间层 基底层 牙菌斑的基本结构（LM）

（一）基底层 牙菌斑紧靠牙面的获得性膜，无细菌的均质性结构，HE染色呈红色，厚度一般在1-10um。

Enamel crystals Pellicle lipid/protein layers (1-10 µm)

（二）中间层 牙菌斑的主体部分，由粘附在获得性膜上的丝状菌彼此平行排列，且与牙面垂直构成，丝状菌之间有大量球菌、杆菌分布或互相粘附。有时平行排列的丝状菌迫使球菌排成链状，好似栅栏，称为栅栏状结构(palisade structure)。栅栏状结构是牙菌斑的基本结构，也为牙菌斑深层的细菌获得营养和氧气提供通道。

栅栏状结构（LM）

表 层 中间层 基底层 牙菌斑的基本结构（LM）

（三）表层 菌斑的表层结构比较疏松，细菌组成复杂，变动较大，球菌和丝状菌互相交织，短杆菌穿插其间。 “谷穗状”结构(corncob)，以丝状菌为中心，周围有许多革兰氏阳性球菌粘附在其表面。以“谷穗”为中心，周围有长杆菌粘附的“瓶刷样”结构(bristle brush)。

谷穗状结构（SEM）

三、牙菌斑的组成 水： 70－80％（w/w) 蛋白质 40－50％(干重) 有机成分: 碳水化合物 葡聚糖 13-18% (干重) 蛋白质 40－50％(干重) 有机成分: 碳水化合物 葡聚糖 13-18% (干重) 脂质10-14% (干重) 无机成分： Ca P K Na 少量 F Mg

（二）化学组成 1. 水 占菌斑体积的30%-50%，重量的80%， 其中50%在菌细胞内，30%在菌斑基质 1. 水 占菌斑体积的30%-50%，重量的80%， 其中50%在菌细胞内，30%在菌斑基质 中。基质中的水大约25%呈游离状态， 剩余部分与蛋白质结合呈结合态。

2.蛋白质和氨基酸 蛋白质占牙菌斑千重40%-50%，主要来自宿主唾液和龈沟液，少量来自细菌。细菌蛋白则包括细菌本身以及细菌产生的酶，以及免疫球蛋白和少量的氨基酸。

3. 糖 占牙菌斑千重的13%-18%，来源于食物和细菌，包括低分子可溶性糖，如单糖、双糖、低聚糖和多糖。

细胞内多糖（intracellular polysaccharides） 存在于细菌体内，作为一种储能形式，当外源性糖提供不足时，为菌斑细菌的新陈代谢提供能源。主要为糖原和支链淀粉。

细胞外多糖（extracellular polysaccharides） 存在于细菌体外，主要有葡聚糖、果聚糖和少量的杂聚糖。细胞外多糖分为水溶性和水不容性两种。

4.脂质 占菌斑千重10%-14%，多位于菌斑基质中，主要有磷脂、糖脂和中性脂。菌斑中的脂质对菌斑的矿化和细菌对牙面的粘附有一定影响。

5. 无机物 占菌斑干重的5%-10%，主要有钙、磷、镁、钠、钾及少量的铜、铁等。无机物一部分位于菌细胞内，另一部分分布于菌斑液中。菌斑具有集中钙、磷、氟的能力，菌斑中钙、磷、氟含量明显高于唾液。

获得性膜形成 细菌附着 菌斑成熟 四、牙菌斑的形成和发育 修复或保护釉质表面 有选择的渗透性 影响微生物对牙面的附着 提供微生物的底物和营养物质 细菌附着 菌斑成熟

获得性膜 Acquired pellicle 唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面形成的生物膜。

起 始 唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面。

清洁并抛光牙面后，20min内牙表面即可由无结构物质形成拱形团块，便是获得性膜。

(1)获得性膜形成阶段：口腔中的唾液糖蛋白是唾液中的一种物质，每个人的唾液中都 含有这种物质。当它与牙齿接触时，可附着在牙釉质表面，形成膜样物质，这种膜被称为获得性膜。它为口腔细菌初期粘附提供了基质，为牙菌斑的形成创造了条件。有资料证明，龈沟是牙齿最先形成获得性膜的部位。

(2)细菌附着阶段：大多数研究者认为，获得性膜对细菌附着具有重要性。观察发现，当牙面获得性膜形成，很快就有细菌附着上去，说明附着速度很快。 大量研究资料证实，最先附着在牙面的细菌为血型链球菌和唾液链球菌。细菌在获得性膜的表面生长，并能产酸，使糖蛋白沉积。血型链球菌和变形链球菌能合成葡聚糖，与沉积的糖蛋白一起构成菌斑基质，为牙菌斑的形成创造了基础。

口腔链球菌的选择性粘附开始是非特异性的、低亲和力、非常迅速的结合反应——继之是特异性的。高亲和力的、缓慢结合与获得性膜上。 葡糖基转移酶在菌斑形成过程中起到非常重要作用。

唾液粘蛋白在牙菌斑附着于牙面的过程中发挥着重要作用。 MG1是构成获得性膜的主要成分： （1）作为获得性膜的主体形式接受细菌的选择性附着 （2）作为营养底物供细菌生长和分裂。 MG2结合至细菌表面的附着素上，导致细菌凝聚，使细菌从口腔中清除。

－－初期细菌细胞壁蛋白与获得性膜的唾液糖蛋白之间微弱的吸附； 变形链球菌的附着包括两个反应过程： －－初期细菌细胞壁蛋白与获得性膜的唾液糖蛋白之间微弱的吸附； －－葡聚糖同细胞表面受体以配位体形式结合

(3)菌斑成熟阶段：细菌在获得性膜上生长、发育、繁殖和衰亡，并在其中进行复杂的代谢活动。据有关资料分析，认为成熟的牙菌斑的细菌比例是：兼性厌氧链球菌27%，兼性类白喉杆菌23%，厌氧类白喉杆菌18%，胨链球菌13%，韦永氏菌6%，拟杆菌4%，梭状菌4%，奈瑟氏菌3%，弧菌2%。成熟牙菌斑中致龋性菌为变形链球菌、放射菌、血型链球菌和乳杆菌。

牙面清洁后8小时至2天内细菌迅速生长 牙面清洁2天后菌斑开始形成直至成熟 微生物组成变得更为复杂 早期链球菌为主 随后厌氧菌和丝状菌增多，尤以放线菌增加明显

A、釉质表面清洁4小时后，开始有颗粒状物沉积； B、8小时后获得性膜形成，有散在的球菌附着在获得性膜上；

C、12小时后附着的细菌连成片状，以球菌为主； D、24小时后，釉质表面已完全被细菌覆盖，以球菌为主，开始有杆菌出现；

E、3天后，菌斑增厚，杆菌和丝状菌增多； F、14天后，成熟的菌斑结构变得更为复杂。

Circulation of biofilm (2)

五、牙菌斑的微生物学和物质代谢

直到17世纪显微镜的发明，牙面沉积物中的微生物被发现。

常见的致龋微生物包括：链球菌属、乳杆菌属、放线菌属等。

六、牙菌斑的致龋性

牙菌斑是造成人类两大口腔疾病------龋病、牙周病的始动因子。

牙菌斑的微生物特点 细菌种类繁多 细菌种类差异大 微生物组成动态变化 牙菌斑中特异致病菌 ——特异菌斑引起龋病

菌斑所在位置 强的致龋力 保持有高浓度的致龋菌 细菌产物通过菌斑基质的扩散缓慢 环境中有糖

（一）牙菌斑与龋病 1. 龋病是发生于牙齿硬组织的慢性细菌 性疾病，表现为牙体硬组织色、形、 质的改变。 2. 致病性 （1）产酸性 （2）产细胞内外多糖的能力

Stephan曲线

1954年龋病的动物试验研究证实：没有微生物就不会致龋，龋病的发生必须有碳水化合物，凡能造成龋坏的微生物均能代谢蔗糖产酸，但并不是所有能产酸的微生物均能致龋。

（三）致龋微生物 指粘附于牙面、有致龋能力的微生物。 常见的包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属

1、链球菌属 1）血链球菌： 2）变形链球菌组 Mutans S. S.mutans 变形链球菌 S.sobrinus 茸毛链球菌 S.cricetus 仓鼠链球菌 S.rattus 鼠链球菌 3）轻链球菌

1）血链球菌 最早牙面定居的细菌之一，最常分离的菌种 利用蔗糖产生细胞外多糖，促进菌斑形成和细菌聚集 对动物有致龋性，无证据显示其为人类致龋菌 可能与窝沟龋发生有关

2）变形链球菌组 分型： 按菌壁抗原成分分8种血清亚型：a- h 按生化反应分为5种生物型：Ⅰ-Ⅴ 按碱基（G＋C）成分分型 变链（c、e、f）和茸链（d、g、h）与人类龋病关系密切 致龋性：产酸性、耐酸性和吸附作用（蔗糖）

3）轻链球菌 无研究证实其与龋病正相关 轻链球菌贮存胞内多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物情况下继续产酸

2、乳杆菌属 包括G＋兼性和专性厌氧杆菌 龋活跃者口腔内乳杆菌数量大 饮食中蔗糖含量增高，口腔有蔗糖滞留部位或有龋洞存在的部位，乳杆菌数量增加 动物试验中某些乳杆菌导致动物窝沟龋，对人类致龋作用弱

3、放线菌属 G＋杆状或丝状，主要有内氏放线菌、粘性放线菌和衣氏放线菌 在龈下菌群和人类根面龋菌斑中最常分离到 在龈上菌斑中所占比例大

牙菌斑物质代谢

（一）糖代谢 1. 分解代谢 饮食中碳水化合物是能量代谢的底物。 产生多种有机酸，如乳酸、 甲酸、乙酸、丙酸、丁酸和戊酸。

口腔细菌通过分解代谢获得能量的同时，还进行合成代谢，形成细胞内聚合物，当外源性能源缺乏时，胞内聚合物发挥作用，维持细菌细胞生长。 2. 合成代谢 口腔细菌通过分解代谢获得能量的同时，还进行合成代谢，形成细胞内聚合物，当外源性能源缺乏时，胞内聚合物发挥作用，维持细菌细胞生长。 （1）细胞内多糖：糖原、支链淀粉 （2）细胞外多糖： soluble ECP:α-1,6 糖苷键 葡聚糖(右旋糖苷) β-2,6糖苷键 果聚糖(左旋糖苷) insoluble ECP:α -1,3糖苷键 葡聚糖(glucan) 变聚糖 β-2,1糖苷键 果聚糖(fructan)

细胞内外多糖的种类和作用 1.种类:葡聚糖、果聚糖和少量 的杂聚糖以及糖原和支链淀粉 2.作用: ①作为菌细胞壁成分或位于胞内。 ②作为菌斑基质的主要成分，构成菌斑 的基本骨架。 ③作为细菌代谢所需的能源。 ④促进细菌对牙面的粘附和细菌间的聚集。

（二）碱性物质代谢 当牙菌斑处于饥饿状态时，菌斑内尿素酶能够将唾液中尿素分解为氨，二氧化碳，使牙菌斑pH上升。同时，菌斑中细菌可以利用氨基酸，使菌斑pH下降/上升。

Ca10(PO4)3(OH)2+8H+→6CaHPO4+2H2o+4Ca2+ （三）无机物代谢 在酸性环境中，磷酸盐会变为易溶解的相，钙释放到基质中。当菌斑pH下降到临界时(低于pH5.5)，羟磷灰石就会转化为钙/磷比值低的盐： Ca10(PO4)3(OH)2+8H+→6CaHPO4+2H2o+4Ca2+

10CaHPO4+8OH-→Ca10(PO4)3(OH)2+4HPO42-+6H2O CaHPO4+H+→Ca2++H2P4O— 当牙菌斑pH上升，这时牙菌斑的钙/磷比值又将增高。 10CaHPO4+8OH-→Ca10(PO4)3(OH)2+4HPO42-+6H2O

糖的种类与pH

（二）牙菌斑与牙周病 牙周病是发生在牙的支持组织的疾病，主要临床症状是牙龈出血、溢脓、牙齿松动、牙槽骨吸收以及牙周袋形成，该病是造成成年人失牙的主要原因之一。

1.牙菌斑代谢产物的直接破坏作用 （1）酶 （2）毒素 （3）其他产物

六、牙菌斑的致龋性 牙菌斑内的产酸代谢活动是产生龋病损害的直接原因 唾液的缓冲作用难以到达菌斑深层，菌斑内产生的酸在釉质表面持续发挥作用

釉质溶解的化学反应过程： 釉质结构中的釉柱连接处和柱鞘是釉质的病理通道，酸可以通过这些通道作用使釉质脱矿。 反应过程包括 酸进入使碳酸盐和镁丧失； 钙移出，矿物质密度降低； 釉质表层氟离子浓度增加； HAP溶解，龋损形成

菌斑致龋性的两种理论 －－特异性菌斑学说：龋病由特异性致病菌所致 －－非特异性菌斑学说：主要致龋因素为菌斑数量 目前大多数学者认同特异性菌斑学说。

2.牙菌斑引起的免疫病理损害 免疫反应的类型是以细胞免疫为主，体液免疫参与，补体系统加入反应两个方面，在牙周炎症的不同阶段，各有特点。

第三节 饮食因素 3 报告将从选题背景、目的、材料与方法、结果和讨论、结论5个方面陈述。 87

营养素：碳水化合物、蛋白质、脂类、维生素、无机盐、膳食纤维、水。

二、糖在龋病发生中的作用 发酵产酸 合成细胞外水不溶性多糖 合成细胞外水溶性多糖和细胞内多糖 为细菌提供能量

蔗糖和其他碳水化合物 流行病调查资料显示食糖消耗和龋病流行呈正相关 动物试验和人类观察蔗糖的致龋能力最强 碳水化合物是龋病发生的物质基础 碳水化合物与菌斑基质的形成有关，是细菌代谢的底物，也是菌斑中细菌的主要能源

变形链球菌代谢蔗糖的途径： 将蔗糖转变为胞外多糖； 进入细胞内部作为能量来源，经糖酵解产生乳酸； 通过转化酶的作用将蔗糖降解为葡萄糖和果糖后，合成胞内多糖贮存。

三、影响糖致龋的因素 糖的种类 致龋性降低 蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳糖 果糖 山梨糖 木糖醇 糖的摄入量 糖的物理性状 给糖方式、时间、频率 糖的唾液清除率

二、蛋白质 牙齿萌出前：牙齿发育

脂类 微生物 无机盐

微量元素 矿物质及某些微量元素与龋病的关系 作用 矿物质及微量元素 抗龋 氟、磷 中度抗龋 钼、钒、铜、锶、硼、锂、金、铁 无抗龋作用 钡、铝、镍、钯、钛 促龋发生 硒、镁、镉、铂、铅、硅 双重作用 铍、钴、锰、锌、溴、碘、钇

第三节 宿 主 牙 唾液 机体免疫

一、牙 牙和牙弓的形态：滞留区 牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正相关 牙齿的排列：牙列不齐、拥挤和牙重叠等有滞留区存在的部位易发龋 牙的理化性质、钙化程度和微量元素含量等因素。如矿化良好、釉质内含氟较高的牙患龋率较低。 釉质表层较表面下层更具有抗龋能力

某患者，因为癌症接受放射疗法导致左侧唾液腺破坏，左侧前后牙龋坏严重。

二、唾液 唾液（1-1.5）与流速，流量，成份有关。涎液在正常情况下，涎液有以下几种作用： 机械清洗作用减少细菌的积聚。 抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。 抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。 抗溶作用通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。

涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加。颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋；另一方面，当涎液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。

唾液抗龋作用 1.机械清洁作用 2.润滑和直接保护作用 3.缓冲作用 4.抑菌作用 溶菌酶 lysozyme 乳铁蛋白 lactoferrin 唾液过氧化物酶 免疫球蛋白 唾液凝聚素 salivary agglutinin 5.再矿化作用

唾液中主要蛋白质及作用 蛋白质 作用 富脯蛋白 proline-rich proteins, PRPs 形成获得性膜，促进细菌粘附 富酪蛋白 statherin 富组蛋白 histidine-rich peptides, HRPs 形成获得性膜，抑菌作用 糖蛋白 glycoproteins 形成获得性膜，润滑，调节菌群 抗菌蛋白 免疫球蛋白，溶菌酶，乳铁蛋白，唾液过氧化物酶等 淀粉酶 amylase

第四节 影响龋病发生发展 的其他因素 年龄 性别 种族 家族与遗传 地理因素 口腔卫生

年龄

口腔卫生

龋病的病因学 （etiology of dental caries) 内容 龋病病因的早期学说 龋病病因的现代概念

龋病的病因学说 1.内源性学说 ：体液学说 活体学说 2.外源性学说 ：化学酸学说 寄生腐败学说 3.蛋白溶解学说 4.蛋白溶解-螯合学说 5.化学细菌学说 6.现代概念

（一）内因论（endogenous theories) 磷酸酶学说（phosphotase theory) 结构论（structural theory) 糖原学说（glycogen theory) （二）外因论（exogenous theories) 化学细菌学说（chemico-bacterial theory) 蛋白溶解学说（proteolysis theory) 蛋白溶解-螯合学说（proteolysis-cheletion theory)

蛋白溶解学说 （proteolysis theory) 1944年由Gottlieb和Frisbie等通过实验和观察提出； 内容：龋病的早期损害首先发生于牙体的有机物存在的部位，即牙釉质内的釉板、釉柱鞘、釉丛和牙本质小管，牙面微生物产生的蛋白水解酶使这些区域的有机物分解、晶体分离，结构崩溃，从而打开了细菌侵入的通道，致使细菌侵入，产酸使无机盐溶解。

先 进 性 描述了龋病发生的有机物破坏过程，说明了为什么在有机物较多的地方容易发生龋病容易发生。

局 限 性 不能解释将未脱矿的牙本质放在蛋白水解酶中，其中的有机胶原并不破坏。而先用酸脱矿，再用蛋白水解酶处理，胶原则被溶解； 有人做实验，发现无菌动物身上只接种有蛋白溶解能力的细菌，不会产生龋坏，而只接种无蛋白溶解能力的链球菌则产生龋； 仅从形态的改变来推断病变的过程，缺乏病理学和生物化学的实验依据和支持。迄今，还没有人能证明蛋白溶解学说者提出的龋病从釉板开始的。

蛋白溶解-螯合学说 （proteolysis-cheletion theory) 1955年由Schatz和Martin等提出 内容：龋病的发生是由于牙面上的蛋白溶解细菌（如角蛋白溶解性微生物）产生的蛋白酶将牙釉质的蛋白质和其它有机成分分解，其产物包括各种酸根阴离子、胺基、氨基酸、肽等，具有螯合特性，在牙齿局部形成高浓度的螯合剂，与牙齿中的钙螯合，形成可溶性的螯合物，这样牙齿就脱矿并溶解了。所以牙齿的脱矿不一定在酸性环境中才发生，在中性甚至碱性环境中也能发生。

先进性： 解释龋病发生中矿物质与蛋白质的破坏机制。 局限性： 缺乏有力的科学依据；引起病变的鏊合剂和蛋白酶还有待证实。

化学细菌学说 （chemico-bacterial theory) 1889年由Miller提出的，又称化学寄生学说（chemico-parastic theory) Miller所做的经典实验是： 牙齿+面包（或糖）+唾液 孵育 牙齿脱矿 牙齿+面包（或糖）+煮沸的唾液 孵育 牙齿不脱矿 牙齿+脂肪（或肉）+唾液 孵育 牙齿不脱矿 细菌酵解碳水化合物产生的酸是龋病发生的根本原因

内 容 龋病是由寄生于牙面的细菌利用口腔内的碳水化合物产酸，酸作用于牙齿，使牙齿中的无机物发生脱矿，使牙体硬组织变软，蛋白水解酶将残留的有机物溶解最终使牙齿崩解。

先 进 性 第一次阐明了口腔微生物、食物、酸与龋病发生的关系，抓住了龋病发生的本质，为进一步的研究指明了方向； 先 进 性 第一次阐明了口腔微生物、食物、酸与龋病发生的关系，抓住了龋病发生的本质，为进一步的研究指明了方向； 在此学说的基础上，20世纪60年代才发展成为现今为人们广泛接受的三联因素论和四联因素论； Miller在龋病病因研究史上作出了重大贡献，为龋病的现代病因理论奠定了基础。

局 限 性 没有阐明牙面微生物存在的形式和龋损是怎样形成的； 受细菌学发展的限制，未分离出引起龋病的恒定细菌； 认为口腔内产酸和溶解蛋白质的细菌都可造成龋损，即龋病是由非特异性细菌所引起。

龋病病因的现代概念 20世纪50-60年代，口腔微生物学的发展，龋病微生物学的研究受到重视，对变链菌族和牙菌斑的进行了广泛深入的研究，对龋病病变的超微结构的观察以及免疫、生物化学等相关学科的发展，人们对龋病的认识有了很大的进步。

龋病病因研究的重要里程碑 细菌在龋病发生中的重要作用被肯定； 糖在龋病发生中的作用得到了充分的证实； 对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、结构和其中的代谢活动； 建立了人工龋模型。

三联因素论 20世纪60年代由Keys提出 内容：认为龋病是由细菌、食物和宿主三方面的因素共同作用产生的，三者缺一不可。这三个因素是龋病发生的主要因素，其它影响龋病过程的因素为次要因素。 缺陷：没有提出时间因素。

四联因素理论 20世纪70年代由Newbrun在三联因素论基础上提出的。 龋 时间 变链菌、乳杆菌、粘放 食物 微生物 碳水化合物 唾液、全身状况、牙齿的形态结构 微生物 宿主与 牙齿 龋 食物 碳水化合物 时间

基本论点 含糖食物进入口腔后，在牙菌斑内，经致龋菌的作用，发酵产酸，酸从牙面结构薄弱的部位侵入，经较长时间的作用，将牙齿的无机物溶解破坏从而产生龋病。

龋病自然进程

4、时间因素 （1）龋病的发生和发展是一个相对慢长的过程， （2）周期性患病率曲线，牙萌出后2-4年； （3）龋敏感年龄2-14岁； （4）菌斑发育成致龋菌斑需要时间。

影响龋病发生发展的其他因素 年龄 性别 种族 家族与遗传 地理因素

时间 从初期到临床可检查出1.5-2年。