家庭醫學的臨床評估

何時需要家庭評估 頻頻因非特異症狀來求診 過度的利用醫療保健機構或不同的家庭成員頻頻求診 處理慢性病遭遇到難題 漣漪效應 情緒及行為方面的問題 兩人之間的問題 帶罪羔羊或三角關係 與生活方式及環境因素有因果關係的疾病 促進健康與預防疾病的活動 家庭發展階段因預期問題而產生的焦慮 危機 當嚴格的生物醫學模式不適用時

完整性的病人評估 A + B + C + D = X A : 生物醫學的狀況(Biochemical) B : 重大生活事件(Stressful life event) C : 病人的資源(Resource) D: 病人處理事情的策略(Coping strategy) X : 病人的危機或問題，尋求就醫動機 (Crisis) 或預後評估(Outcome)

病人對症狀的解釋模式LET’S HEAR Label 認為是得了何種疾病? Etiology 生病的主要原因為何? Timing 症狀已困擾多久?多久會好? Severity 病情有多嚴重? History 不處理會有何後果? Effect 生活上會帶來什麼不便? Affect 情緒上最害怕有什麼影響? Resolve 應接受何種治療且效果為何?

臨床處置步驟LEARN 以同理心來傾聽(Listen)病人的感受以及對生病的 概念和解釋模式 以病患可以了解的語言來說明(Explain)醫師對疾 病的感受與解釋 容許(Acknowledge)病人及醫師雙方對解釋有異同並能討論衝突點 給予最好的治療建議(Recommend) 在不違背醫師的道德標準下與病人協商(Negotiate) 彼此都能接受的治療方式

理想的家庭評估工具(Smilkstein) 由病人完成 只受過有限的教育者亦能了解 短時間內可以完成 能適用於不同的社會經濟或文化團體之病人 能提供家庭功能之各重要成分完整的資料

臨床常用之家庭評估工具 家系圖 家庭評估概要 家庭APGAR問卷 PRACTICE-McGill家庭功能評估 McMaster家庭評估設計 家庭圈 生態圖

家系圖(Genogram) 將家庭的結構資料(structural data)及功能資料(functional data)用簡單的圖譜及文字表達 ◦ 內容除了傳統生物醫學所用的家族樹外，還包括家庭成員間互動關係的資料 ◦

家系圖(Genogram) 家系圖應包括下列各種資料 家庭結構 家庭週期 世代間反覆出現之模式 生活經驗 家庭關係模式 家庭平衡與失衡

家庭結構 家庭組成 兄弟”星座”(constellation) 不尋常的家庭結構 例如：完整的核心家庭、單親家庭、再婚家庭 、三代同堂家庭 、有擴大家庭或非家庭成員同住的家庭◦ 兄弟”星座”(constellation) 例如：出生別、 兄弟間年齡差距、其他影響兄弟模式的因素 、父母對性別差異的態度及偏見 ◦ 不尋常的家庭結構 例如：血親通婚、多次婚姻◦

家庭週期 目前家庭週期所處階段 家庭週期之轉變或發展階段的危機 家庭週期中非同時性事件 例如： 新婚配偶、有幼兒家庭、有青少年家庭、孩子離家的家庭、有老人的家庭 ◦ 家庭週期之轉變或發展階段的危機 家庭週期中非同時性事件 例如：早死、延遲離家、年齡差距過大的配偶、晚年得子 ◦

世代間反覆出現之模式 重覆出現的疾病模式 重覆出現的功能模式 重覆出現的關係模式 重覆出現的結構模式 例如：特別的疾病、症狀 ◦ 例如：否定、藥物濫用◦ 重覆出現的關係模式 例如：衝突、斷絕關係◦ 重覆出現的結構模式 例如：離婚、再婚◦

生活經驗 最近的生活壓力來源 慢性生活壓力來源 巧合或復發的有意義日期、年齡和暫時之生活事件 文化的、社會的、經濟的、政治的或環境的力量 結婚、懷孕、急性疾病 ◦ 慢性生活壓力來源 慢性疾病、貧窮 、種族主義◦ 巧合或復發的有意義日期、年齡和暫時之生活事件 週年紀念、假日◦ 文化的、社會的、經濟的、政治的或環境的力量 遷徙、自然災難、戰爭 ◦

家庭關係模式 家庭中關係的型態 三角關係 和非家庭成員的關係型態 斷絕關係、 衝突、疏遠、融合◦ 父母和孩子三角關係、離婚和再婚家庭三角關係、多世代間三角關係 ◦ 和非家庭成員的關係型態

家庭平衡與失衡 家庭結構平衡或失衡 家庭角色平衡或失衡 家庭功能狀態或平衡或失衡

家系圖

家庭評估概要之晤談問卷 由家庭週期、 家庭內在之心理社會層面及社會環境因素三個面向來評估家庭

家庭APGAR問卷 由Smilkstein所創設的評估家庭功能之工具◦ 幫助家庭醫業從業人員在初次與家庭接觸時，即能對該家庭之整體狀況有所了解◦ 家庭APGAR五個字母分別代表家庭功能的五個重要成分◦

家庭APGAR問卷 A: Adaptation(適應度) P: Partnership(夥伴度或合作度) G: Growth(成長度) 家庭面臨危機或壓力時，內在與外在資源的使用，以解決問題 ◦ P: Partnership(夥伴度或合作度) 家庭成員對決定權與責任的共享 ◦ G: Growth(成長度) 家庭成員經由相互支持指引而達到生理、心理上的成熟及自我實現 ◦ A: Affection(情感度) 存在成員間的互相關愛的關係 ◦ R: Resolve(親密度) 代表家人要彼此享受共同的時間、空間和經濟資源的承諾 ◦

家庭功能APGAR評估問卷 填表人： 年 月 日 第一部份 每個問題請選擇一個答案在空格內打「ˇ」 經常 有時 幾乎很少 填表人： 年 月 日 第一部份 每個問題請選擇一個答案在空格內打「ˇ」 經常 有時 幾乎很少 一、當我有麻煩和煩惱時我可以從家庭得到滿意的幫助？ □ □ □ 補充說明：________________________________ 二、我很滿意家人和我討論事情及分擔問題的方式？ □ □ □ 三、當我想要做一件新的事情時家人都會給我滿意 □ □ □ 的接受和支持？ 四、我很滿意家人對我的情緒表示關心和愛護的方式？ □ □ □ 五、我和家人可以共度愉快的時光？ □ □ □

家庭APGAR問卷 記分方式 :「經常」為 2 分，「有時」為1分， 「幾乎很少」為 0 分 ◦ 五題總分在 7 到10 分之間其家庭功能無障礙，4 至 6 分為中度功能不全者，0 至 3 分則為重度功能不全之家庭 ◦

家庭APGAR問卷

PRACTICE-McGill家庭功能評估 由加拿大McGill大學Kellogg Center 所設計，提供基層醫師及護士使用，作為家庭晤談的指引及記錄 ◦

PRACTICE-McGill家庭功能評估

PRACTICE家庭評估表總評估

McMaster家庭評估設計(FAD) 一般功能次量表

家庭圈 (family circle) Thrower等人於1982年報告利用心理投射的原理，讓家庭的成員以其主觀認知將代表每一成員的小圓圈給於代表其家庭的大圓圈內 ◦ 愈大的圓圈代表權力愈大，圓圈互相靠近者代表關係親密，反之則為疏遠 ◦ 圓圈所代表者不僅是家人，甚至寵物、學校、工作機構等均可納入◦ 優點 : 檢單易繪，可用來比較不同成員所繪，也可作為進一步切入問題的引子 ◦ 缺點 : 不易標準化 ◦

家庭圈

生態圖 (Ecomap) 以核心家庭之「家系圖」做為核心圖，於其外圍畫上外界的其他人、團體及機構(包括朋友、擴大家庭、工作、學校、宗教、娛樂等)，並將核心圓與外圍圓圈劃線相連接(以不同的線條表達不同的關聯性質，如強、弱、壓力等)，以描畫彼此間的相互影響◦

生態圖 (Ecomap)

結語 仍無任一評估工具是盡善盡美的 需仰賴與家庭成員晤談來收集資料加以評估

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