Radiological Insertion of PICC Dept. of Diagnostic Radiology, Chang Gung Memorial Hospital, Chia-Yi Speaker: Chien-lin Liao Date: 2007.07.04 2018/11/10

前言 認識CVC(中心靜脈導管) Purpose of CVC Why PICC ？ How to do it？ 2018/11/10

為何需要中心靜脈導管 ? 減少周邊靜脈導管的傷害 減少周邊靜脈重複穿刺 減少定期更換導管 2018/11/10

中心靜脈導管的分類 Devises and insertion techniques 〉周邊靜脈置入-Peripherally Inserted Central Catheters(PICC Lines)   〉皮下植入-Subcutaneous Port、Hickman Catheter 2018/11/10

中心靜脈導管的分類 （1）非隧道式中央靜脈導管 (Non-tunneled CVC) ex:傳統CVP （2）隧道式中央靜脈導管 (Tunneled Cuffed CVC) ex:Hickman （3）內植式注射平台 (Port) ex: Port （4）經周邊靜脈植入中央靜脈導管(PICC) ex: PICC 2018/11/10

常見中心靜脈導管介紹 -導管材質 中心靜脈導管的材質有許多種常見如 PVC 、 Silicone 、 polyurethane 等。 短期留置導管如 CVP 常選用 PVC 材質來製造 長期靜脈導管則多選用較為柔軟的 Silicone 製品。 導管的材質影響導管留置時問及血管機械性傷害 的相關合併症 , 甚至影響藥物的給于如 Taxol VS PVC。 2018/11/10

靜脈導管種類 〉依導管末端開口 Close end (Groshong) Open end 〉依管腔分類 Single lumen Groshong slit valve 〉依導管末端開口 Close end (Groshong) Open end 〉依管腔分類 Single lumen Dual lumen Triple lumen 2018/11/10

中心靜脈導管適應症 一 、CVP 測量中心靜脈壓 快速輸液 暫時週邊靜脈穿刺困難時的替代法 2018/11/10

中心靜脈導管適應症 二、長期靜脈導管 缺乏周邊血管通路 輸注高滲透性的溶液 輸注發泡劑及刺激性藥物 輸血或其他血液成份 長期靜脈給藥治療 輸注間歇性給藥治療 依病人的喜好 依醫師的喜好 2018/11/10

非隧道式中央靜脈導管(Non-tunneled CVC) 適應症：急性照顧患者，短期使用 置放方式：經皮穿刺，經由內頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，到達上腔或下腔靜脈 優點：經濟，易於拔除，可以使用導引線（Guide-wire）更換導管 缺點：需使用Heparin沖洗，病患自我照顧困難，導管容易意外拔除，導管可能會斷裂 2018/11/10

CVC (Triple Lumen Central Venous Catheter) 2018/11/10

隧道式中央靜脈導管 (Tunneled Cuffed CVC) 導管介紹：1969年Dr.Broviac 首先發展隧道式導管，即部份導管埋於皮下約6-7 公分。1975 年 Dr. Hickman 將導管上設計一鈕扣 (Dacron cuff) 可以皮下組織黏連固定導管並阻止上行性感染。導管長度約55-90公分。依導管開口的設計又區分為二，一為開口式尾端 ，一為瓣膜式尾端(Groshong)，此設計可避免回血減少血栓阻管的機會。 適應症：經皮穿刺，由內頸靜脈、鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，亦可以由Cut-down 方式經由頭肱靜脈放置，可長期使用。 優點：長期使用，導管護理較為簡便，導管不會滑動。 缺點：必須於手術房中置放，需使用Heparin沖洗，拔除困難。 2018/11/10

Tunneled Catheter ( Hickman) 2018/11/10

Tunneled Catheter ( Hickman) 2018/11/10

Tunneled Catheter ( Hickman) 2018/11/10

Tunneled Catheter ( Hickman)                                                                                                   2018/11/10

內植式注射平台 (Port) 導管介紹：導管連接於鼓型容器（Port），此容器前端設計一矽質隔膜（Septum），膈膜可重複穿刺1000~2000次，穿刺針拔除後，隔膜穿刺孔，可以自行癒合，以防止溶液外洩。此鼓型容器，埋於前胸皮下組織，便於辨識隔膜位置以利穿刺。   適應症：長期、間隔使用（Long-term， intermittent IV）。 置放方式：必須於手術房中進行，導管可由，經皮穿刺或直接以 cut-down 方式置放。Port 必須進行手術埋於皮下。   優點：病患活動度佳只須於使用期間護理扎針處，每月以Heparine 沖管一次即可。   缺點：使用時必須扎針，扎針不慎會產生溶液外洩。置放Port 必須於手術房中進行。移除時亦需進行手術。 2018/11/10

SVAD (Subcutaneous Vascular Access Device):Port-A 2018/11/10

SVAD (Subcutaneous Vascular Access Device):Port-A 2018/11/10

Single Lumen Port Double Lumen Port 2018/11/10

經周邊靜脈植入中央靜脈導管(PICC) 導管介紹：Dr.Shaw於1973年首先發表。經肘部靜脈穿刺後將導管導入上腔靜脈，管長33.5至60公分。  適應症：中短期患者使用（幾週至幾個月） 置放方式：由肘靜脈穿刺，將PICC導入中央靜脈 優點：避免氣胸、氣管損傷等併發症，可考慮於床邊、居家環境放置，且容易拔除，可訓練護理人員放置，降低成本。 缺點：需定期沖洗及導管護理，病患不易自我照顧。仍有導管斷裂的可能性，週邊血管不佳者不能放置。管徑小、不宜大量輸液。 2018/11/10

PICC 的種類 依其導管末端之不同 -Open end -Close end (Groshong Catheter) 依其導管管腔之不同                                                                                  依其導管末端之不同 -Open end -Close end (Groshong Catheter) 依其導管管腔之不同 -Single lumen -Dual lumen 2018/11/10

PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) 2018/11/10

Structure of PICC 2018/11/10

Many brands of PICC Cook 2018/11/10

Many brands of PICC BD Arrow, Bard , BD, Cook , HDC 2018/11/10

                                            Hickman and Port Site PICC Line Site 2018/11/10

Why PICC? Problems with traditional CVCs insertion: 1. Invasive, expensive 2. Pneumothorax: ～5% 3. Central vein traumatic occlusion 4. Infection rate: CVCs > PICC 5. Bleeding complication: CVCs > PICC 2018/11/10

Why PICC? Phlebitis Difficult iv access purpura O2, bleeding tendency, can’t lie flat 2018/11/10

Why PICC? Port / Hickman catheters PICC does exactly the same job as CVCs 2018/11/10

PICC may be the initial line Estimated iv use > 2wks < 6 mo 2. Frequent iv access 3. Iv infusate is hypertonic, toxic phlebitis 4. Can’t lie flat or bleeding tendency 5. Preserve as much peripheral veins 2018/11/10

血管的選擇 依其解剖位置及特性依序為 貴要靜脈 (Basilic Vein) 肘正中靜脈 (Median cubital Vein) 頭靜脈 (Cephalic Vein) 2018/11/10

2018/11/10

PICC 的放置方法 測量方法為病人平躺手臂伸直與軀幹成90°,量尺從欲插入位置沿著血管到右側鎖骨頭,接著順著胸骨右側往下量到第三肋間為放置導管長度。 加上外露導管的長度為導管全長。 2018/11/10

PICC 的放置方法 PICC 末端的位置及測量方法 PICC 末端位置在上腔靜脈 (Superior Vena Cava ) 的1/2處。 放置後經由胸部 X 光片 來確認 PICC 末端位置 2018/11/10

PICC 的放置方法 置入方法 Peel-Away Introducer Technique 放置方法較為簡單 可不需局部麻醉 需選擇狀況較好的血管來執行 2018/11/10

Peel-away sheath 1 2 3 4 2018/11/10

PICC 的放置方法 置入方法 Modified Seldinger Technique 放置方法與 CVP 放置過程相似。 需使用 introducer 來擴張血管。 需注射少量的局部麻醉劑。 血管較細時仍可嘗試放置。 2018/11/10

Nurse insertion at bedside: as early as 1988 2018/11/10

Radiological insertion of PICC All access service provider: Image guidance No visible or palpable vein IJ Echoguide venipuncture 2018/11/10

PICC 的放置方法 Ultrasound-guided Insertion在超音波或 X 光導引下放置 PICC, 在放置過程中即可同時使用flouroscopy監測 PICC 末端位置 的確認 直接穿刺法需於放置後經由胸部 X 光片 來確認 PICC 末端位置   2018/11/10

Ultrasound-guided Insertion 2018/11/10

Post PICC 2018/11/10

The use of peripherally inserted central catheter (PICC) in adult with acute leukemia Sung-Yu Chu Kee-Min Yeow Chin J Radiol 2004；29：61-66 1998.6 to 2000.9 CGMH Total cases=41 newly diagnosed acute leukemia patients Successful rate = 97.7% (43/44) Pneumothorac rate = 100% negative No hemotoma was noted at puncture sits Difficult access sites basilic vein=14 Brachial vein=12 cephalic vein=13 antecubital vein=4 RT IJ=1 The PICCs were used for total 3219 catheter-days (mean 73.2 days ) Thirty-three PICCs have been user for chemotherapy for average of 1.9 courses (range 1~5) Concerns: Infection-less than conventional central venous catheter. 2018/11/10

PICC material Polyurethane Silicone 20% 80% Stiffer-traumatic Bursting pressure:19-25atm 350psi 4 Fr ID: 0.032” Flow rate: saline 1000mL/hr intrafat 500ml/hr Occlusion: lower Silicone 80% Softer-nurse insertion Bursting pressure:5.5-11.5 atm 125 psi 4Fr ID: 0.024” Flow rate: saline 500mL/hr intrafat 250mL/hr Occlusion: higher 2018/11/10

Power Injection of X-ray contrast (X) Manufacturer Recommended: 1. Max flow rates < 3000mL /hr 2. Infusion pressure <100 psi Listed rate: 4Fr Silicone: not recommended for power injection 4Fr polyurethane : 0.3mL/ sec Rate needed for liver triphasic study: 2.5cc/sec May be 5Fr silicone, 4-5Fr polyurethane for routine abd CT 2018/11/10

討論 週邊植入式中央靜脈導管併發症低於大管徑靜脈導管,所以對高危險群患者不失為Hickman catheter 及Port A catheter 的另一項選擇◦ PICC導管如果妥善照顧可以使用半年甚至一年以上◦除了可以藉此導管作注射藥物及輸液外,也具備了抽血的功能◦常應用於須長期接受化療的癌症病患,可免於因長久注射而導致最後無血管可用之苦◦同時也不必開刀只不過是在手上打針而已◦此外,須長期靜脈輸液的病患亦可運用此導管,可免除時時扎針之痛苦◦ 2018/11/10

Reference Sung-Yu Chu Kee-Min Yeow The use of peripherally inserted central catheter (PICC) in adult with acute leukemia:Chin J Radiol 2004；29：61-66 Kee-Min Yeow　Cheng-Hsu Wang　Ta-Hsing Liao　Jen-Shi Chen The Groshong Peripheral Inserted Central (PIC) Catheter: Iinitial Experience with Ultrasound-guided Insertion Accepted :Chin J Radiol 1999；24(2)：61-66 Bottino J, McCredie KB, Groschel DHM, Lawson M. Long-term intravenous therapy with peripherally inserted silicone elastomer central venous catheters in patients with malignant diseases. Cancer 1979; 43:1937-43 Care of your peripherally inserted central catheter - A guide for patients and their families 2018/11/10

THANKS FOR YOUR ATTENTION!! 2018/11/10

Hickman or Broviac Catheter Common Types Of CVCs                                                                                                      Hickman or Broviac Catheter PICC Line Dialysis Catheter Implantable Ports 2018/11/10

導管大小比較表 French size Diameter (mm) Gauge 1.6 0.5 25 2.0 0.6 23 3.0 1.0 20 4.0 1.3 18 5.0 16 6.0 14 9.0 2018/11/10

各類導管之血栓成形性（Thrombogenicity）的比較表 材料 血栓成形性 導管表面 硬度 Siliconlene 中等 粗造 低 Polyethylene 高 Polyurethrance 平滑 Teflon Polyvinylchoride Tecoflex 2018/11/10

為維持導管通暢減少血栓形成，其不同導管沖洗頻率不同 導管種類 沖洗方式 1.Nontunnoled CVC 沖洗液1~2ml Heparin solution， daily 2.Tunnled CVC 沖洗液3~4ml Heparin solution， daily 3.PICC Groshong：5 ml ，0.9N/S，7days 4.Port 3~5ml， 4wks Heparin沖洗常用濃度為100u/ml 2018/11/10

2018/11/10