病歷書寫 我們可以更用心 長庚紀念醫院 急診醫學科

病歷資料 主角：病人（家屬或相關人士）提供資料 記述：醫師或其他醫事人員，包括護理人員、醫檢人員、行政人員、社工師、心理師等 非創作（需忠於病人的陳述），談不上著作權 是病人的隱私

病歷內容 病人告訴的症狀（symptoms)、病痛發生的過程(history)—Subjective (S:)主觀陳述 醫師作身體檢查得來的徵兆(Signs)及各種檢驗/檢查的發現(Laboratory/imaging findings)—Objective (O:)客觀所見 臨床的臆斷(impression)或診斷(diagnosis)—Assessment (A:) 處置的計畫─Plan (P:)

病歷的功用 醫師診療的心路歷程及治療的計畫與內容 作為學習研究及教學之參考 法律佐證的重要文件 醫療糾紛判斷責任的重要依據 保險給付的重要憑據 醫療品質監測的重要指標

病歷的功用 醫師每日將診療的心路歷程及治療的計畫與內容完整的紀錄於病歷，經常審查，改正錯誤。使病人的照顧，完美無缺。可以保障病人的安全，也可避免醫療疏失及醫療糾紛。 一旦發生醫療糾紛或爭議，好的病歷記載，可以協助醫師贏得訴訟。在法庭上是醫師的最好保障。

法律對病歷寫作的要求1 醫師法第十二條: 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。

法律對病歷寫作的要求2 醫療法第七十條: 醫療機構之病歷，應指定適當之場所及人員保管，並至少保存7年，但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7年，人體試驗的病歷，應永久保存。

健保對病歷的要求 S/O紀錄不明的診斷可能不被接受 病歷未記載的診療、檢查、檢驗項目的申報核刪 沒有病程紀錄(progress note)的日子的住院費給付核刪 沒有主治醫師簽章的紀錄可能被核刪 沒有適當紀錄的藥物可能被刪:如高血壓病人複診沒有紀錄血壓 沒有適當診斷的檢驗可能被核刪

病歷沒有記載會被認為醫師或醫療人員沒有執行。 病歷常被當作醫療糾紛時最重要的判斷依據。 法院對病歷的要求 病歷沒有記載會被認為醫師或醫療人員沒有執行。 病歷常被當作醫療糾紛時最重要的判斷依據。

醫院評鑑看病歷書寫 新制醫院評鑑醫療領域,病歷審查項次達20項,其中必要項目共7項. 新制教學醫院評鑑,病歷審查項次達4項,其中必要項目共3項.

國際醫院評鑑病歷紀錄審查 JCIA(Joint Commission International Accreditation, JCIA)標準是站在病人和公眾利益上，對醫院及醫療人員提供的服務檢視其是否符合標準。 病歷審查(Medical Record Review, MRR)為評鑑過程中相當重要的評核主題。 MRR佔評核標準323項中的24項，評核要素1193項中的95項。 接受抽查病歷之主治醫師應全程於現場備詢。 孫茂勝等. 病歷資訊管理 2008. 8(2):37-44.

病歷記錄品質不佳的原因 病人太多醫師沒有足夠的時間寫病歷 醫學生無正式的的病歷寫作課程 師徒傳授與同儕學習(學到壞的榜樣) 以前沒有好的病歷寫作參考書籍（現在有了）

好的病歷 清楚完整的交待紀錄病人的病程及醫療團隊的處置。 讓別的科別的醫療人員一目了然。 甚至病人/家屬/律師/法官也看得懂。

病歷書寫常見缺點 病歷首頁 Final diagnosis與Discharge summary不一致 無血型及過敏史之記載 (加上器捐及DNR意願更佳) 住院病歷封面 缺少醫師簽章 紀錄不全 診斷用英文縮寫 (沒有病人年齡的記載) -------TJCHA (CWL)

病歷書寫常見缺點 TPR sheet 看不出主要治療藥物之期程(duration), 開刀日期, 及各種重要突發事件(如:昏迷,seizure等)

病歷書寫常見缺點 Order sheet: 主治醫師沒有簽章,字跡潦草 塗改醫囑,沒有簽章 缺藥物單位含量或沒有書寫劑量(最好電腦處方包括商品名,學名及劑量SCANOL (ACETAMINOPHEN 500mg) 點滴沒有註明注射量或時間

病歷書寫常見缺點 Chief Complaint: 未註明duration, mode of onset Admission Note: Chief Complaint: 未註明duration, mode of onset Present Illness: 常見以流水帳方式記錄,看不出實際病程變化; 缺少目前用藥資料(current medications) Past History: 內容過份簡單,遺漏重要病史,如手術或其他嚴重疾病(for years, months or for days)． (Hypertension 10 years, well treated or irregular treatment.)

病歷書寫常見缺點 Admission Note Review of systems: 多用制式電子檔,與病人情況不符. Physical examination: Vital signs不全.只填寫制式電子檔,未深入對病人實際問題評估;未做的檢查往往以正常或(-)表示. 檢查結果只填寫(+)或(-),無法判讀 Positive findings沒有說明或圖示 沒有記載endo /NG tube,手術疤痕或傷口

病歷書寫常見缺點 Admission Note LABORATORY FINDINGS： 常只有冗長的驗血及驗尿報告(看不出重點)(最好作重點突顯) 忘了重要的影像所見。(或全錄放射科醫師的報告，沒有摘錄) 忘了EKG，EEG等其他資料。

病歷書寫常見缺點 Admission Note Diagnosis: 2. 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章 常以R/O表示. 只有症狀,未寫diagnostic probabilities 2. 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章 3. 書寫者為NSP時,沒有簽章

病歷書寫常見缺點 ADMISSION NOTE Plan:只寫用藥,未用文字敘述其他診療計畫 PLAN最好分三類 1. Diagnostic 2. Therapeutic 3. Educational

病歷書寫常見缺點 Progress Note: 書寫內容都以電子檔複製,千篇一率,看不見病程進展,與病人實況有出入. 對各種檢查或處置,沒有說明其理由或必要性,沒有紀錄結果或對診斷和治療之影響. 沒有對會診結果做紀錄或表示意見 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章.

病歷書寫常見缺點 Progress Note: 未突顯手術或重要的處置 OPERATION NOTE Pre-operative diagnosis Post-operative diagnosis Operative procedure, findings and complications, transfusion Anesthesia Chief operator, assistant Recorded by

病歷書寫常見缺點 Discharge Summary出院病摘: 出院診斷未包括所有的主診斷及次診斷 病史複製自Admission note,未加摘述; 病程：未書寫住院中之重要病程變化. 無出院時狀況之評估及出院指示(只寫轉門診治療) Laboratory data 以電腦檔自動全部下載,未做摘要重點敘述.(甚至寫CT報告pending) 書寫者為實習醫學生或住院醫師時,缺少主治醫師之訂正及簽章.

病歷書寫常見缺點 病歷中從未有主治醫師之迴診紀錄. 醫師只寫病歷,不看病人. 外科實習醫學生只負責寫病歷,不上開刀房見習

病歷書寫常見缺點 病歷電子化及資訊系統所帶來的問題 “copy” & “paste”的濫用,等於變相的”ditto”. 只知道藥物商品名,不知道藥物學名 [Tinten(Acetaminophen 500mg)]

病歷書寫常見缺點 冗長的紀錄(大多是制式電子檔),看不出重點。 由現病史,過去病史及身體檢查,實驗室檢查的紀錄中,看不出與診斷的關連性及前因後果. 建議: 標示出重點資料(highlight)或做重點摘要,呈現思考邏輯.

病歷書寫常見缺點 門診病歷簡陋,只有處方,沒有S/O紀錄 電腦拷貝,每次門診內容都一樣. 拷貝一堆三個月或半年前的S/O，就是沒有該次門診的S/O！看不出當次門診病人的狀況。 電腦化後病歷的體積增加，但內容更貧乏。

病歷的結構1: 臨床的資料1 臨床的記錄 (一) 病史 (二) 身體檢查 (三) 臨床觀察: 病程紀錄,護理紀錄,TPR表 (四) 醫師醫囑(醫囑單/處方單/護理單/報帳單等最好一次電腦輸入,分別列印,以減少錯誤)

病歷的結構1: 臨床的資料2 臨床的紀錄 (五) 診斷(檢查/檢驗)與治療處置報告(包括手術紀錄). (六) 會診報告 (七) 出院摘要 (七) 出院摘要 (八) 病人指導: 往後照護的指導,如處置,用藥,檢查,說明書,衛教單等

病歷的結構2 行政的記錄 (一) 人口學及財務方面的資料: 基本資料 姓名,性別,年齡(生年月日/西元或國曆),身分證字號(護照號碼),病歷號碼,籍貫(出生地),國別(種族),使用語言,住址,聯絡電話,職業,婚姻狀況,聯絡人,介紹醫師,初診日期,醫療費用來源(健保或自費) 住院並立即出院病摘最好有年齡之記載

身體各器官之檢查內容 一般狀況: 外表,姿勢,體重,身高,膚色,衣著,個人衛生,面部表情,禮貌,情緒,反應,言語狀況.（拿柺杖、坐輪椅、走進來或抬進來的） 生命徵象: TPR, BP, 意識 皮膚: 頭: 毛髮,頭皮,骨頭,臉部狀況. 眼,耳,鼻,喉,口: 別忘了是否有氣管內管,鼻胃管.呼吸器.之紀錄

身體各器官之檢查內容 頸: 前胸,後胸,心,肺,乳房:. 腹部: 手術傷口或疤痕 男性生殖器官,女性生殖器官: 肛門,直腸:,肛診 肌肉骨骼系統: 淋巴系統:

身體各器官之檢查內容 血管: 脈搏 神經系統: 意識,言語 (別忘了坐輪椅或用擔架抬進來的). (別忘了ENDO/N-G).

POMR VS SOAP POMR: Problem oriented medical record Subjective(主觀,主訴 history) Objective(客觀,身體檢查Physical examination及實驗室檢查Laboratory finding,影像檢查Image finding) Assessment (Presumptive diagnosis)臆斷或診斷 Plan計畫: Care, drugs, lab procedures, surgery...

POMR Problem#1: Total hip replacement—SOAP Problem#2: Diabetes mellitus—SOAP Problem#3: Foot wound /Cellulitis—SOAP 分別羅列重要問題,依重要性排列,可避免遺漏疏忽

處方安全 商品名加學名,劑量 Euclidan(Nicametate 50mg) Euglucon(Glyburide,Glibenclamide 5mg) Diabinese(Chlorpropamide 250mg) Wintermin(Chlorpromazine 50mg) 雙重辨識,減少醫師與藥師的錯誤

處方安全 過敏藥警示 處方畫面直接連結藥品圖形畫面,說明畫面 多種藥品互相作用干擾禁忌等之提示 健保用藥規範提示 異常劑量提示 (給藥時「請問貴姓大名？」) (打針時「請問你有沒有對某某藥過敏？」)

病歷首頁 過敏藥物或食物(處方時電腦自動提示) 血型 禁忌 DNR/器捐意願(IC卡註記或本院登錄)(最好明顯的呈現於電子病歷及紙本病歷第一面)

醫囑單:出院時的醫囑 出院指示: Discharge this afternoon, Discharge tomorrow morning, Discharge against medical advice(不要MBD,AAD) 最後診斷及治療結果(走出院或抬出院)(不能只說IMPROVED或STATIONARY) 後續安排 出院處方

生命徵象及病況流程表 (TPR sheet) 血壓; 昏迷指數 身高,體重,每日飲食量(I/O),靜脈輸液,大便,小便,體液流失量,引流管量. 重要處置: 手術,切片,插管,拔管,LP,鏡檢, CT,MRI,Angio, Cath,EEG,Culture,外送檢驗. 重要的檢查結果,需常追蹤的數據 突發事件,侵入性檢查,特殊用藥及治療

護理紀錄(Nurse’s Note) 入院護理評估表 住院身體評估紀錄表 褥瘡及跌倒危險性評估表 護理問題計劃表 護理過程紀錄表 出院規劃紀錄表及出院摘要 醫師應注意護理紀錄內容是否與醫師紀錄相當

出院病歷摘要 (Discharge Summary) 住出院時之主要及次要診斷 住院時之主要病狀 住院治療情形 主要身體檢查發現 併發症 主要檢驗及檢查(影像等)之異常發現(避免未經整理全盤載入)(不可寫PENDING) 主要手術,麻醉及發現 病理檢查及解剖發現 出院時之狀態,包刮重要PE及ADL能力 出院後之建議(回診)及用藥

X光及其他醫學影像或檢查報告 X光, CT, MRI報告 超音波報告(Sonography report) EKG, EEG, EMG, NCV Cath, Endoscope , Respiratory function Biopsy, Pathology report Laboratory report (危險異常值的迅速通報): TEL,PHS(自動),Email(自動)及後續追蹤

好的教學病歷(賴其萬教授等) Admission Note CC: SOB noted for days. 主治醫師修改後 CC: Short of breath for 6 days. Severe abdominal distension and leg edema for 2 weeks. Anal bleeding off and on for 3 months.

可以改進的住院病歷 PH: HCC, sp/op HTN, DM, GU for years PE: Abdomen: soft and flat. （看不到HCC 手術的傷疤之記錄）

很不好的門診病歷 0950303 主訴: Document, Complain, Education Improved’OK, Dizziness No vascular lesion 理學: Allergy ? Education 0950324 主訴: Document, Complain, Education Improved’OK, Dizziness No vascular lesion 理學: Allergy ? Education

病歷記載與診斷書不同1 主訴: Improved’OK, Dizziness HI with base ICH. No vascular lesion, MRA proved. 理學: Allergy ? Education. 診斷: Occlusion and stenosis of basilar artery Acute Infective polyneuritis Subarachnoid hemorrhage following injury (其實是: CT: subacute hematoma R hippocampus)

病歷記載與診斷書不同2 診斷證明書 病名: 1)頭部外傷併腦內出血; 2)腦傷後遺症,腦幹受傷症狀 醫囑: 四肢失協調及平衡功能,需專人廿四小時照料起居生活飲食,無法獨立生活,短期不能恢復.

被健保局核刪的ICU住院病歷 ICU住7天 Progress note 一面尚未寫滿, 且兩天記載一次! (某家醫院ICU住ICU超過一個月，費用50萬，因每天病歷記載及Weekly Summary詳實，分文未刪。)

可以改進的出院摘要1 診斷(出院): 1)Head injury with ICH, SDH; 2)Fracture of zygomatic and maxillar 主訴: Hit by a speeding car and had head and face injury 報告: Head CT: Prominent cerebral sulci, Dilated ventricles, Multiple low attenuation areas at the PVWM, no ICH, fracture of maxilla and nasal bone. 放射線

可以改進的出院摘要2 過往病史: Parkinson‘s disease 體檢發現: HEENT: normal. Ext: normal. Neurological examination: Consciousness: E4V5M6; Cranial nerves: normal;Muscle power: 5/5; Muscle tone: np; DTR: ++/++

可以改進的出院病摘 DOA病人,CPR插上endo,接respirator,未恢復呼吸及意識. 體檢發現: Consciousness clear, GCS: E4V5M6 Cranial nerves intact, no sensory impairment, DTR 2/2, Muscle power 4-5.

可以改進的出院病摘 Dx:Tinea pedis

出院病摘沒有出院診斷

可以檢討的住院病程紀錄 Diagnosis: Delayed effect of CO intoxication Bronchitis Hiccup Skin itching Dry cough

病歷書寫，要『一眼就能看得清清楚楚』，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。 (許清曉顧問) 優良的書寫技巧就是要『簡明達意』 病歷書寫，要『一眼就能看得清清楚楚』，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。 書寫的格式、方法、內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但目標總是一樣 正確詳實的病人訊息以及醫師評估與診治的意見

Progress Note(許清曉顧問) #Problems分類後其下再SOAP. [Admission note原則上是用SOAP！] [Plan: diagnostic, therapeutic, educational] #用POMR (problem-oriented medical record)! 馬上切入讀者想要知道的問題。

POMR(許清曉顧問) 1.先依照問題的嚴重性、迫切性次序排列 2.第一句說：診斷是否確定？或診斷工作進行到什麼程度？ 3.再下一句說明：入院到今天為止，已如何處理、治療。 4.再說：病況是否改善了？是否看不出變化？或惡化了？S/O和以前比較如何？ 5.以後的診斷或治療計畫？

Progress Note(許清曉顧問) MSOAP Management thus far Subjective Objective Assessment Plan

Progress Notes(許清曉顧問) 切忌每天張貼同一串字眼！！！ 同一治療法？沒有好轉？為什麼繼續同樣治療？每天一樣？那為什麼住院？ 多描寫一下現狀！住院幾天了，什麼症狀改善了，還要再做什麼？給什麼藥？藥理是什麼？如何調整劑量？ 一流教學醫院應該對各種醫療有更詳細的說明，提供文獻，給學生、住院醫師查閱。 不能寫只有自己、專家才看得懂的 record。 好的記載是要讓讀者能夠學到東西。 檢驗結果：『張貼』之前要有醫師的解釋與摘要整理。

Assessment 錯誤的寫法： 就是只重複寫出住院時之 impression而沒有評估 (許清曉顧問) Sepsis, R/O pneumonia DM type 2, out of control History of cervical CA, S/P total hysterectomy, 8 years. Diarrhea, cause to be determined.

醫師寫Progress Note, A/P的要領(許清曉顧問) 假設病人的家屬是妳的熟人，且對醫療有相當的瞭解，但不是這方面專業人員，例如：護理人員、醫檢師、藥劑師，而你要每天給她們說明病人的狀況 要針對個個問題解釋今天的症狀、檢驗結果是表示什麼，要對整體狀況好壞、將來要如何處理、為何要這麼處理、為什麼要用這些藥物或檢查，做相當詳細的說明。 將這些說明寫下來就是好的病歷！！！

Progress note （Problem-oriented record 例一1) (許清曉顧問) #1.Sepsis, R/O pneumonia: Bronchopneumonia confirmed by CXRs. Third day of cefuroxime 1.5gm,q8h. WBC decreased from 15K 3 days ago to 10K today. Defervesced; less cough. Less rales. No more headache. Clearly improving. To continue the same Rx. For the next 6-7 days. #2 Type 2 DM : Blood glucose down from 215 on admission, to 122 today, under control with Diabenese, po, bid, and the control of infection.

Progress note （Problem-oriented record 例一2) (許清曉顧問) #3 Hx/O cervical CA: Checked by Gyne yesterday. No signs of recurrence. #4 Diarhea: Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (-), cause unknown; related to the pneumonia??

Progress note （Problem-oriented record例二1）(許清曉顧問) #1 High fever: Still febrile up to 39.3°C last evening. WBC still around 10K. Bitemporal headache when febrile. All cultures: no growth. Cause of the fever still unclear. Received 3 days of empiric Unasyn 1.5g, q6h, ceftazidime 2 gm, q8h, and minocyclin 100 mg, bid. Does not seem to be improving. May be viral infection or still be Rickettsial. Will D/C the antibiotic and observe. To check the report of influenza, parainfluenza virus antibodies. Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies. No jaundice.

Progress note （Problem-oriented record例二2）(許清曉顧問) #2 Vomitting Vomited twice yesterday. No diarrhea. No meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.

法院案例1 A病患自費經B醫師以胃鏡檢查，發現銀幕上有黑色狀變化，B醫師稱係胃潰瘍無大礙，吃藥即可。四個月後A病患發現體重下降，再次胃鏡切片檢查發現癌症。後經胃切除及化療無效死亡。 家屬告B醫師延誤病情，減少A治癒存活的機率。 醫師辯稱病人在做胃鏡時，醫師建議切片(需加收1200元)，病人搖手示意不做切片，可惜病歷上未記載病人拒絕切片檢查。 法院認定醫師有延誤之責，需負賠償責任。

法院案例2 病患A發現乳房腫塊，經B醫師切除。醫週後回診，傷口乾淨，拆線。 四個月後傷口變化回診，發現前次切片病理報告為癌症。(沒有重要資訊即時自動通知！) 醫師被告延誤病情。 醫師辯稱病人拆線後未再回診，因此沒能看到病理切片的報告。 法院認定醫師未在病歷載明要求病人回診看報告，且醫師有主動通知檢查結果以完成病人付託的診療責任的義務。

醫師挨告挨刺的病例

醫師挨告的病例 一位癌症末期老太太，簽署選擇安寧緩和醫療(即DNR)意願書，交給醫院。 病危時兒子將她送來急診，堅持要醫師做CPR搶救。

THE END