重症病童輸液問題之處置與照護 成大小兒部 王玠能醫師

细胞内液 细胞外液 Total body water (TBW) 60% 组織液 血漿 40％ Intracellular fluid (ICF) 40％ 细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组織間隙15％ 组織液 Interstitial fluid(ISF) 血漿 5% Plasma Transcellular fluid(third space) 1％

水在體內之分佈與年齡之關係

輸液治療 (Fluid Therapy) 目標: 維持足夠的水份 組織灌流 電解質及滲透壓平衡

Third Space 乃指沒有功能的細胞外液體，其不參與營養物質的運送或自身體細胞中將廢物運走。 燒傷、嚴重的軟組織感染、開刀後的傷口及出血性休克等皆會有相當量的細胞外液體留滯，使得組織間液及血漿量降低。 若以靜脈輸液增加細胞外及內腔室的液體量，也會促使更多的third space液體量，如此也會增加體重。 於急性傷害中，third space會於48～72小時後消失，且會回收液體入血管腔內而表現出利尿、體重下降等。但對於心肺疾病患者而言，需防範心臟衰竭之可能性。

重症病童的輸液需求 疾病因素造成體液之流失（如流血、腹瀉、嘔吐、丙酮酸血症等） 疾病因素造成體液分佈不均而引起血流灌注不足（如過敏性休克、敗血性休克） 心輸出量不足造成血液在靜脈鬱積以及周邊血管收縮（如心因性休克及鬱血性心臟衰竭）

兒童與成人於輸液治療之差異 造成兒童休克之最主要原因為體液流失所造成之低容積休克(Hypo-volemic shock)；另外所謂因分佈不均所造成之休克，如敗血症、神經性休克、過敏性休克等，雖非真正體液喪失，但因源於周遭血管舒張或血管滲透性增高，也造成相對性的血管內體液容積不足。 故休克之原因中除心因性之休克外，第一線之治療皆需大量溶液之輸入。

Hemodynamic Response to Shock 140 100 60 20 Vascular resistance Percent of control Slide 11: Hemodynamic Response to Shock in Infants and Children This figure illustrates typical changes in heart rate, blood pressure, and cardiac output as the child moves from compensated to decompensated (ie, hypovolemic to hypotensive) shock. Note that tachycardia without hypotension is present in compensated shock. Blood pressure is initially maintained through an increase in systemic vascular resistance. As cardiac output falls further, blood pressure begins to fall, and shock is characterized as decompensated shock. Cardiac output Blood pressure Compensated shock Decompensated shock

兒科復甦治療過程中之輸液給法 Bolus fluid therapy：20ml/lkg等張性crystalloid輸液於20分鐘內給完。若休克跡象仍存在，則給予第二次同等劑量。通常於兒童之血液容積不足所引起之休克，常常於第一小時內需給予40～60mL/kg之輸液量；而敗血性休克則可高至60～80mL/kg之液體量。 於急救復甦過程中，Bolus IV fluid之給予是優先考量於連續大量之靜脈點滴。

Early Vascular Access Peripheral IV route Intraosseous (I.O.) access Large bore Rapid: in 30 seconds Fluid: isotonic Intraosseous (I.O.) access A styleted I.O. needle Usually in 30-60 seconds Extended > 6 Y/O Central venous catheter A single-lumen, wide-bore, relatively short catheter 10

IntraOsseous (I.O.)

輸液治療是否足夠與否 臨床上觀察生命徵象、理學檢查(end organ perfusion) 、輸入及輸出量之測量、體重、尿量、血清電解質及必要時非侵襲性(如X-ray檢查、超音波檢查)或侵襲性的監測（如中央靜脈壓力測量）來瞭解。

Fluid Therapy: Preload Intravascular volume vs stroke volume (Frank-Starling law) Optimal preload: determined by invasive & non-invasive methods Fluid augmentation: 20 ml/kg bolus for 2-3 times On-going loss: fasting, diarrhea, vomiting, third-space loss, internal bleeding, extravasation

需加以補充的持續液體流失 體液的喪失：鼻胃管抽取的胃液、膽汁或腹瀉而流失的腸液。 Third space流失：由rule of thumb，大致上每個受傷的abdominal quadrant，需增加維持輸液體之20～25％。 體溫超過37.5℃，每上升1℃需增加12％之需求量。 流汗狀態下需增加10～25％之水份需求。 過度換氣狀態下與肌肉活動狀態下則增加25％。 照光或身體加熱下，也需增加25％之水份需求。

Fluid Overload Large L to R shunt, myocardial dysfunction, valve insufficiency, renal failure, iatrogenic Management Fluid restriction Diuretics Dialysis Reduce L to R shunt

那些況狀則需減少水分量 浮腫與抗利尿狀況下 高濕度與蒸氣治療下 鎮靜或麻痺狀態下，最多可減少40％之水份 腎功能不好或尿液減少時

Crystalloid vs Colloid Crystalloid fluid即氯化鈉及其它有生理活性物質之混合物。鈉是主要的成份，而且鈉的分佈決定了注入液體的分佈。一般而論輸入之crystalloid於數分鐘內將只餘1/4～1/5之量會留於血管內。 Colloid fluid是不會通過微血管壁的高分子量物質。它們會留在血管內，且藉著膠體滲透壓(cop)之力量而回收更多量之組織間隙液體。常見者為albumin, hetastarch, dextran及血液產品。

常用的Crystalloid輸液

常用的Colloid輸液

Crystalloid or Colloid ? Still controversial Colloids is more expensive, and a potential infection hazard or a risk of anaphylactic reaction Crystalloid的輸入達到同樣血液動力的效果，所需時間為Colloids的2～4倍；但肺微血管受傷時，Colloids比Crystalloids較不容易造成肺水腫。基本上二者的選擇其存活率並無明顯差別 假若為了擴充血漿量，Colloid為其合理選擇。若是為了重新補足全部細胞外的液體，則必須使用Crystalloids。 20

Current Guidelines Boluyt N, et al. Intensive Care Med 2006

Perfect Management of Fluid Heart  Full Lung  Dry Kidney  Wet Brain  Clear

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