透析患者的营养治疗 烟台毓璜顶医院血液净化科 邱 君

内容 透析患者营养不良不容忽视 透析患者高蛋白饮食的弊端 透析患者营养不良的治疗原则 优化蛋白饮食+开同治疗的益处 透析患者营养不良的治疗方案

血液透析是清除身体中蓄积的水分和代谢废物的过程，但是与正常肾脏相比程度上有一定限制。 因此不能完全采用和正常人一样的饮食。

透析患者中营养不良极为常见 大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高 血液透析 腹膜透析 20-60％ 18-56％ DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH 　February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）

多种原因导致透析患者营养不良 营养不良 尿毒症食欲减退 相关疾病 氨基酸 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 营养物质摄入减低 高分解代谢 透析过程中营养物质丢失 营养不良 NKF K/DOQI 2000 营养不良 5 NKF K/DOQI 2000

透析患者营养不良的危害 加速透析患者动脉粥样硬化 营养不良增加透析患者死亡率

营养不良促进透析患者动脉粥样硬化 营养不良 营养不良－炎症反应－动脉粥样硬化--“ MIA”综合征 ↓心肌细胞体积及心肌纤维 含量 ↓心肌细胞体积及心肌纤维 含量 心肌萎缩或扩张 动脉粥样硬化 营养不良 ↑感染 炎症反应 载脂蛋白产生异常 血浆纤维蛋白原↑ 血液粘滞性↑ 低蛋白血症 低氨基酸血症 营养不良－炎症反应－动脉粥样硬化--“ MIA”综合征

营养不良增加透析患者死亡率 营养不良是透析患者重要危险因素 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关 当血清白蛋白浓度由40g/l降至35g/l时，死亡率增加1倍 当其浓度继续降至30～35g/l时，相对死亡风险会增加5倍

营养不良贯穿慢性肾功能不全的整个进程 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 ESRD GFR 肾脏损害， 肾功能正常或轻度下降 Stage 2 肾脏损害合并 肾功能轻度下降 Stage 3 肾功能中度下降 Stage 4 肾功能严重下降 Stage 5 肾衰竭 GFR 130 90 60 30 15 Protein-Energy Wasting (PEW) 28%–48% Up to 75% 厌食 1. Kovesdy, Kopple, Kalantar-Zadeh, PEW in NDD-CKD, Am J Clin Nutr 2013 2. Fouque, Kalantar-Zadeh, Kopple, D et al. Kidney Int 2008;73: 391-398 3. Kovesdy, George, Anderson, Kalantar-Zadeh, Am J Clin Nutr 2009; 90:407-14

透析患者营养不良的发生率与特点 营养不良发生率 血透病人：10%~70% 腹透病人：18%~50% 发生率的不同和人种、年龄、透析时间、治疗方式及并发症不同有关 营养不良发生率逐年升高，死亡时1/2伴随营养不良

内容 透析患者营养不良问题不容忽视 透析患者高蛋白饮食的弊端 透析患者营养不良的治疗原则 优化蛋白饮食+开同治疗的益处 透析患者营养不良的治疗方案

高蛋白饮食的弊端 高蛋白饮食治疗 高蛋白饮食可能存在的不利作用 加速残余肾功能丧失 高磷血症、高钾血症、继发性甲旁亢 代谢性酸中毒、蛋白质代谢产物积聚 高脂血症，内脏肥胖

在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值 实践角度，高蛋白饮食在透析人群中难以实现 在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值 （g/kg/day） DPI：蛋白摄入量 Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41 Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73

高蛋白饮食加速残余肾功能丧失 * P<0.05 高蛋白摄入组:1.3g/kg/day N=12 Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, vol 155, pp 72–81

磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免 高磷血症 高蛋白 饮食（1.2～1.3g/kg/day） 伴随 磷摄入6000 磷摄入 -7200mg/周 高磷血症 透析只能清除1/3-1/2的磷

Nephrol Dial Transplant 2003, 18(suppl 4):677 高高蛋白饮食导致高磷血症 Percentage of Patients with Mineral Values Outside Guideline Targets in DOPP Study n= 8615 国家 CaP  55mg2/dL2 P  5.5 mg/dL 法国 38.0 45.1 德国 56.5 69.6 意大利 35.1 37.8 日本 43.1 53.6 西班牙 43.2 46.4 英国 44.9 50.8 美国 43.8 52.0 Nephrol Dial Transplant 2003, 18(suppl 4):677

单纯低蛋白饮食无法保证透析患者的营养状态 透析患者易发生营养不良 营养物质摄入减低 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 高分解代谢 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 透析过程中营养物质的流失 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 营养不良

小 结 给予透析患者高蛋白饮食可操作性差，不利于保护残余肾功能，易导致高磷血症 长期低蛋白质饮食会导致透析患者营养不良，继而导致心血管病风险增加、死亡率增加 那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？

内容 透析患者营养不良问题不容忽视 透析患者高蛋白饮食的弊端 透析患者营养不良的治疗原则 优化蛋白饮食+开同治疗的益处 透析患者营养不良的治疗方案

可同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12 g/kg/d 众多指南推荐优化蛋白饮食+开同治疗 美国 DOQI指南 (2000年更新版) 慢性肾脏病 蛋白营养 治疗共识 (2005年版) 欧洲 ERBP指南 (2006年版) 限蛋白饮食+酮酸/氨基酸 国际咨询委员会共识 蛋白质 摄入量 1.2-1.3g/kg/d ≥1.0 g/kg/d 约1.0g/kg/d 热量 ＜60岁 35kcal/kg/d 35 kca/kg/d 35 kcal/kg/d 30–35 kcal/kg/d ≥60岁 30-35kcal/kg/d 125.5～146.4kJ/kg/d 30 kcal/kg/d 蛋白质量 至少50%饮食蛋白应 为高生物效价蛋白 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白 开同 可同时补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12 g/kg/d 1片/5kg/d (0.1g/kg/d) 下降 趋势

2005—《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》 应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的丢失。 开同+低蛋白饮食治疗优点 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 提高脂酶活性，改善脂代谢 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性 甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展 T. Alp Ikizler, MD.Semin Nephrol 29:75-84

充分 摄入足够量的，有助于保证机体正常功能的各种营养素 适度 为了健康，控制某些可能造成长期健康不良后果的食物 （例如：脂肪、胆固醇、蔗糖和盐） 平衡 几乎没有一种食物含有人体所需的全部营养素，因此必 须通过适当的搭配照顾到营养素的摄入平衡 不应该每天吃同样的食物：单调的食物可能带来过量的 毒素或污染物，食物中不好的成分可以通过同时食用其 多样性 他一些食物得以稀释。此外，多样性可以增加进食的情 趣，促进我们进食的快乐。 控制能量 保证从食物中摄入的能量与活动中所消耗的能量相衡， 避免超重和肥胖

开同®+优化蛋白饮食 限磷、限钾、限钠、限水 透析阶段饮食治疗的原则 开同®+优化蛋白饮食 限磷、限钾、限钠、限水

内容 透析患者营养不良问题不容忽视 透析患者高蛋白饮食的弊端 透析患者营养不良的治疗原则 优化蛋白饮食+开同治疗的益处 透析患者营养不良的治疗方案

α-酮酸制剂+低蛋白饮食治疗优点 透析患者PEW治疗（优化蛋白饮食+酮酸治疗意义） 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 提高脂酶活性，改善脂代谢 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性 甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展 T. Alp Ikizler, MD.Semin Nephrol 29:75-84

内容 透析患者营养不良问题不容忽视 透析患者高蛋白饮食的弊端 透析患者营养不良的治疗原则 优化蛋白饮食+开同治疗的益处 透析患者营养不良的治疗方案

优化蛋白饮食 优质蛋白占60-70% 优化蛋白 0.8-1.2克/公斤体重/天 适量、个体化蛋白摄入 30-35千卡/公斤体重/天 充分热量摄入 补充酮酸&其他微量元素 酮酸1片/5公斤体重/天

提高优质蛋白质的比例 优质蛋白质（60%～70%） 非优质蛋白质(30%～40%) 慢性肾脏病的营养治疗原则是限制膳食中蛋白质摄入量，并尽力提高优质蛋白质的比例，至少达到摄入总量的50%～70％。 （1）能量摄入应充足，每日应摄入30-35千卡/公斤.体重-1 （2）全日提供的优质蛋白质食品应均分在三餐中，这样既能减轻肾脏负担，又可保证身体更好的吸收利用。 （3）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整。 （4）维生素补充要足量。 （5）出现尿量减少或水肿时，应适当限制水的摄入。 非优质蛋白质(30%～40%)

动物性蛋白质=优质蛋白质 容易被人体消化、吸收 被人体吸收后利用率高 含必需氨基酸丰富 蛋白质的优劣是根据蛋白质的组成成分中氨基酸的种类和含量而决定的。人体所需要的20种必需氨基酸中，有8种氨基酸是人体自身不能合成，必需从食物或蛋白质的特殊制品中摄取。一般而言，满足以下三个条件的蛋白质，就属于优质蛋白质。（1）容易被人体消化、吸收；（2）被人体吸收后利用率高；（3）含必需氨基酸丰富，种类齐全，比例适当，很多的动物蛋白质如鱼肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋等，都属于优质蛋白质。

植物性蛋白质大多是非优质蛋白质 含非必须氨基酸，人体的利用率低 相应地，植物蛋白质因含非必须氨基酸，不易消化吸收，称为“非优质蛋白质”。植物性蛋白质主要来源于米面类、豆类，其氨基酸评分较低，这类蛋白质被人体吸收和利用的程度也会差些。

膳食的选择及制备——能量摄入要求 成年人：保证30-35千卡/公斤体重/日 儿童：高于35千卡/公斤体重/日 60岁以上老人：30千卡/公斤体重/日 肥胖者：减少能量摄入 能量摄入： 60%来自碳水化合物 30%来自脂肪 10%来自蛋白质 能量来源：

膳食的选择及制备——脂肪摄入要求 30%能量来自脂肪 小于10%来自饱和脂肪酸 胆固醇少于300毫克/日 每年检查一次低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇 每3-6月检测TC、TG 使用降脂药

膳食注意——脂肪 动物油脂 人工油脂 氢化脂肪酸（反式 脂肪酸-起酥油、植脂末…） 坚果类（橄榄油、豆油、花生油）, 鱼油

膳食的选择——维生素 肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因： 限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变 补充：维生素A族、B族、维生素C、 叶酸（肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏）

膳食的选择及制备——微量元素 肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。

限磷饮食 体内磷过高会导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加死亡风险性。 限磷饮食要求每日磷摄入量不超过800-1000毫克。 一些减少摄入高磷食物的方法： 烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白、水煮肉法。 避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。 选用磷结合剂如碳酸镧

限钾饮食 降钾技巧 食材先切后洗 绿叶蔬菜浸于清水中半小时以上，再放入大量开水中焯一下 根茎类蔬菜如马铃薯先去皮，切成薄片，浸水后再煮 多吃含钾低的瓜菜如冬瓜、丝瓜 用蔬菜煮成的汤均含钾，避免“汤泡饭” 不宜过多食用代盐及无盐酱油

限钠饮食 维持性透析患者盐的摄入量一般为3-5克/天，无尿患者钠的摄入量为1-2克/天。 限制食盐的技巧 尽量利用食物的本身味道（原汁蒸、炖） 可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用 炒菜时不放盐，只在进餐时放少量盐 减少外出就餐

限水饮食 维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500毫升不显性失水。 减轻口渴技巧 水杯有刻度，有计划喝水 饮品中加入薄荷叶、柠檬片。 清水漱口后吐掉 使用润唇膏

营养不是吃“补药” 绝大多数滋补中药与“偏方” 的作用未经验证。可能存在有潜在风险 一些药可能与你的治疗药物存在相互作用，会影响疗效 很多中药含有微毒成分，机体排出这些成分无端地浪费肝、肾功能。 →所以，即使想要使用滋补药物， 一定要向你的医生咨询