臺北榮民總醫院精神部 兒童青少年精神科 陳映雪 醫師 焦慮症 臺北榮民總醫院精神部 兒童青少年精神科 陳映雪 醫師

焦慮症類別 恐慌症 懼曠症 畏懼症 社交畏懼症 特定性畏懼症 強迫症 痛創後壓力症 泛焦慮症

主要症狀

盛行率

焦慮傾向特質 易焦慮擔憂 敏感 膽小害羞內向 自我期望偏高 挫折忍受力差 多負面認知或思考模式

治療 藥物治療 生理回饋 + 肌肉鬆弛法 心理治療:個別/團療 減壓策略 EQ 認知治療 精神分析 行為治療 改善身心環境

案例： 17歲的建富自行求醫，因為在一些有外人的場合時，他都會跼促不安、不敢講話、講話結結巴巴吞吞吐吐（並非口吃）、手足無措，老覺得有眼光在注視他。上課時會覺得後面同學在看他或說他，令他無法專心上課。不敢在別人面前寫東西或進食，不然就十分侷處不安。最怕需要上台說話，即使準備妥當，從要上台前一兩天就開始很不安寧，或有心悸或腹瀉。因此心理十分自卑與痛苦，這些現象在家中就不會出現，因此讓建富十分畏懼，盡量逃避各種人際互動的機會痛苦。

診斷：社交畏懼症(或社交焦慮症) 治療：抗鬱劑、認知行為治療、支持性心理治療、團體心理治療、生理回饋治療 預後：慢性長期(年)疾病、需長期藥物治療及相關治療。 僅人際與社會互動有影響。 視病情嚴重度與相關治療，有的到成人可部分改善。

案例： 17歲上高一的小玉由輔導老師轉介就醫，因天天上學遲到，甚至常請假不來，曠課節數過多，需要休學或轉學。 老師與母親談後發現小玉在國三時，就有類似情形，到上學日子，尤其是要考試時，早上非常不安易怒、抗拒起床(已經醒來)、抱怨身體不舒服(就醫過無異常)。沒去上課或勉強到校後則無任何不適，甚至功課學習或成績都非常好。原本以為是考試壓力的緣故，但上高中考試壓力變低，小玉仍有同樣情形。 小玉表示不想轉學，因與班上同學相處很好，並表示對媽媽每天叫他起床相當的矛盾。

診斷：懼學症 治療：需注意其他相關的焦慮症、憂鬱症或相關疾病的存在 抗鬱劑為主、或合併相關藥物 學校配合安排 (嚴重者可藉由情緒障礙班的過渡階段) 心理治療、家族輔導 預後：在學期間視症狀宜長期服用藥物 功能大多正常，少數日後有社會適應問題

懼學症 vs. 拒學症 School phobia vs. School refual

Definition (Berg1969) 1.嚴重上學困難，導致長期缺席 2.當面對上學，出現嚴重情緒困擾症狀， 　如害怕、發脾氣、悲哀、身體不適抱怨。 3. 上學時間雖未上學，但留在家中，且父母知道。 4. 無各種非行行為，如說謊、偷竊、遊蕩、破壞或不當性行為。

Definition of school phobia Difficulty attending school with emotional distress, especially anxiety and depression ( Phelps 1992) Child-motivated refusal to attend school or difficulties remaining school for an entire day (Kearney & Silverman 1996)

歷史回溯 * 1932年Broadwin首先有相關症狀之描述 (1) 害怕上學 經常缺席 拒絕上學 (2) 數月至年餘, 留在家中的休學 (1) 害怕上學 經常缺席 拒絕上學 (2) 數月至年餘, 留在家中的休學 (3) 缺乏明確不上學的成因 (4) 家庭狀況正常且幸福 (5) 突發性 (6) 患者之功課在病發前大抵優良 (7) 無非行行為 * Johnson et al (1941) 首先使用school phobia

歷史回溯 (1) 特別強調學校成因 (2) 上學時出現各種身體症狀及不安， 若不上學，則症狀消失 * 1950-1970年代 * Eisenberg(1958) (1) 特別強調學校成因 (2) 上學時出現各種身體症狀及不安， 若不上學，則症狀消失 * 1950-1970年代 　認為是“separation anxiety disorder”， 而非fear of school

1970-1980年代 1. Major depression常見於懼學症患者 　(Agras 1959, Davidson 1961, Waldron 1975, Baker &Wills 1978, Tisher 1983, Hersov 1984, Kolvin 1984) 2. Bernstein GA et al (1986) The overlap of affective and anxiety disorders. (DSM-III) 62%  Anxiety disorder 69%  Depressive disorder 50%  Both

懼學症發生率 Kennedy(1965)： 1.7% (學齡兒童) Smith (1970) 　 Baker (1978) ： 3.8%-7.6% 　 Hersov (1985) Rutter (1976): 0.1% (10-11歲兒童） Berg(1992): 缺席學生中1/4為懼學症

懼學症發生率 日本文部省：”不喜歡上學” 1962  0.16% 1990  0.75% Berg (1993) 　 1962　 0.16% 　 1990　 0.75% Berg (1993) 1/5 failed to attend school: had anxiety and mood disorder Honjo(1972)：名古屋大學 青少年門診患者的20-25%

Entire range of school years Epidemiology Prevalence rate: 5%-23% Sex:♀:♂ Entire range of school years Peaks at certain age & transitional points SES: mixed.

Comorbidity

Last Strauss (1990) 63 school-refusing children and adolescents aged 7-17 years outpatient anxiety disorder clinic DSM-Ⅲ-R Criteria Dx: Separation anxiety disorder 38% Social phobia 30% Simple phobia 22% Panic disorder or PTSD few multiple diagnoses (+ overanxious) Many Age of onset: SAD:8.7 y/o , Phobia: 12.4-13 y/o

Bernstein et al (1991) school refusal (Broad aspect) • anxiety disorder (only SAD + OAD) N=27 • depression disorder (only MDD) N=27 • comorbid for anxiety and depression N=24 • behavior disorders N=18 ※ comorbidity of anxiety and depression disorders is associated more severe symptoms

Berg et at 1993 80 youth : 13-15 years failed to attend at least 40% of school term DSM-III-R 1/2: no psychiatric problem 1/3: disruptive behavior disorder 1/5: anxiety or mood disorder (1/10 of control)

DSM-III-R Anxiety Disorders Associated with School Refusal

Clinical Manifeststion 為症侯群 非正式診斷名稱 常被運用

臨床表徵多樣化之因素 症狀表徵 　發病方式：急性、亞急性、慢性 症狀程度：輕度、中度、重度 疾病階段 年齡 人格特質與成熟度 併發其它精神疾病　

臨床表徵 平井(1966)三段分類 輕度:上學常缺席，出家門猶豫拖延， 朋友師長誘接，可以上學。 中度:不肯起床、退縮在家、無法學習、 強迫上學會發脾氣大鬧、持續缺席。 重度：白天睡覺、日夜顛倒、不出門； 不關心學校、不上學成慢性化、休學。

臨床表徵分期 高木(1963) 第一期： 心氣症時期（psychosomatic period） 第二期： 　第一期： 心氣症時期（psychosomatic period） 　第二期： 激動易怒時期 (aggressive period) 　第三期： 自閉時期 (withdrawal period)

臨床表徵 鑪(1963)分四階段： (1) 單純反應階段： 不能適應新環境，不想上學 初期; 幼稚園及小學低年級較多 (2) 合理化階段： 　 初期; 幼稚園及小學低年級較多 (2) 合理化階段： 　 藉口單純的理由，前後常不一樣； 　 週日時症狀或理由消失

臨床表徵 不安、不上學、罪惡感（對不上學）； 退縮、不見外人、足不出戶； 催促或強迫上學則出現發怒暴力反抗 小學中年級─中學生為主 (3) 強迫不安階段： 不安、不上學、罪惡感（對不上學）； 　 退縮、不見外人、足不出戶； 催促或強迫上學則出現發怒暴力反抗 小學中年級─中學生為主 (4) 高度合理化階段： 複雜且連續性的不上學理由： 如人生無意義、 讀書無意義、死讀書作什麼、批評教育制度 中學生為主　　

Subtypes

懼學症亞型 Berg(1969) Acute vs. Chronic 齊藤(1987) 年少型 vs. 思青春期型 (childhood) (adolescents) 小學低年級 小學高年級 國、高中期 Kolvin(1984) depressed vs. nondepressed Last(1990) separation anxiety vs. Phobic

分離性焦慮症與懼學症的比較

懼學症與憂鬱症 Kolvin et al (1984)：45%可以診斷憂鬱症 憂鬱型與焦慮型比較： (1) 較多及明顯的憂鬱症狀 (2) 較多家庭內盛怒行為 (3) 焦慮症狀無差異 (4) 較高神經質傾向(neuroticism) (5) 較少協助自己克服問題 (6) 較多強迫傾向

Subtypes Phobic Separation-anxious Anxious/depressed (king & Bernstein 2001)

Family History (Martin et al 1999) Child parents SAD type panic disorder Phobic type simple &/or social phobia

Psychosocial aspect

人格特質 神經質傾向 內向性 自我中心 情緒不成熟 敏感 退避傾向 強迫個性（完美主義） 非社會性（asocial）

人格特質 與人互動關係: Jacobsen 1. 對父母任性(willful)，對外人隨和 35% 2. 對所有人都任性 30% 　2. 對所有人都任性 30% 　3. 對父母任性，對外人活潑友善 　4. 對父母及外人皆被動及順從　　　　　 結論：對父母皆屬任性 　　　在外大抵隨和、被動 　　　”在外一條蟲” 　　　”家中小霸王” 35%

家庭功能 more enmeshed Healthy family (39.1%) Kearney & Silverman 1995 (FES, 64 parents) more enmeshed more independence (1/3) more conflict less active-recreational orientation subscale (1/3) less on intellectual-cultural orientation subscale (1/4) Healthy family (39.1%)

日後功能障礙 Last & Strauss 1990, Naylor et al 1994 Kearney & Albano (2000) poor academic performance (1/2 underachievement) family difficulties peer relationship problem Kearney & Albano (2000) Fewer attend higher education, employment problem, social difficulties risk for later psychiatric disorder

Treatment & Management

處理與治療：視為急診個案，儘速處理 一 藥物治療 　SSRI抗鬱劑: 儘早給予, 劑量要足 減輕焦慮與憂鬱 增加抗壓能力 情緒較穩定 較易溝通 減少後續合併問題

處理與治療：視為急診個案，儘速處理 二. 儘速回校上學(向患者及病人強調重要性) 在早期輕度時或小學生需立即上學 對較嚴重或缺席持續一段時間，或青少年個案 步調稍緩 父母要擔起提醒小孩上學的責任，不可須臾怠忽但也不要過分高壓 不宜轉學 與學校當局協商 給學生支持，彈性請假考試 學業輔導 輔導室 情障特教班

處理與治療： 三. 父母諮詢 對疾病了解，治療方式，預後 支持父母：減少其對焦慮憂鬱及家庭衝突。 協助藥物治療 對子女了解； 如何處理孩子的行為及為何要如此處理， 約束或鼓勵子女； 如何與學校老師溝通與尋求資源 適度期待 支持父母：減少其對焦慮憂鬱及家庭衝突。

處理與治療：視為急診個案，儘速處理 四. 心理治療或行為治療 了解恐懼的來源，提昇coping skills 配合認知行為治療 行為治療 (desensitization) 社交技巧訓練

病程與長期預後 Flakierska 1997 Berstein et al 2000. (FU) Age of school phobia: 7-12 y/o FU years: 20-29 More psychiatric consultation Live with parents more often Berstein et al 2000. (FU) 1/2 : anxiety disorder 1/3 Depressive disorder

預後相關因素 發病年齡 年齡愈大，預後愈差 Rodriguez 返校率 <11歲89% >11歲36% 　　年齡愈大，預後愈差 Rodriguez 返校率 <11歲89% >11歲36% 梅桓：112/150(74.7%)返校且適應良好 幼稚園： 100% 小學低年級: 90% 小學高年級：65.8% 國中生： 65.9% 高中生: 72%

預後相關因素 各種處置 人格因素 持續治療