(Multiple organ dysfunction syndrome) 多器官功能障碍综合征 (Multiple organ dysfunction syndrome)

(Historial origin of MODS concept)  30、40年代: 失血 休克  50年代: 急性肾功能衰竭  60年代: ARDS  70年代:多发性、进行性、序贯性系统器官衰竭  90年代: MOF MODS 2

MODS的定义(concept of MODS) : 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS): 指患者在严重创伤、烧伤、大手术、休克 或感染等过程中，同时或相继出现两个或 两个以上的损害以至衰竭。 3

病因和发病经过 (Causes and process of MODS)

1. 感染性病因(infectious causes) 2. 非感染性病因(noninfectious causes) MODS的高危因素： 多发伤 大手术 多处骨折 体内有大量坏死组织 大面积烧伤 低血量性休克延迟复苏 全身性感染 急性胰腺炎 长时间低血压 多次输血 5

创伤： 多发伤、大手术、多处骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血和低血容量休克或延迟复苏。患者表现如全身感染但血中无细菌内毒素，主要有创伤和坏死组织引起的炎症介质大量释放所致。 感染： 感染；菌血症；全身性炎症反应综合征；脓毒症和严重脓毒症；脓毒症休克 6

二、分型(Classification) 原始病因 单相速发型 (原发型) SIRS 双相迟发型 (继发型) 恢复 死亡 7

二次打击学说 (double hit) 第一次打击 第二次打击 组织损伤 恢复 保 护 MODS 逐级放大 全身性 炎症反应 8

(Mechanisms of multiple organ dysfunction syndrome) 发病机制 (Mechanisms of multiple organ dysfunction syndrome)

一、全身性炎症反应失控 (The wild systemic inflammation response) WBC EC TNF、IL-1、IL-8、 C5a、PAF、内毒素 WBC C5a 氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯 EC C5a：趋化物质 10

inflammatory response syndrome, SIRS): 指严重创伤、感染、休克、烧伤 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 指严重创伤、感染、休克、烧伤 等记性危险重病时发生的一种难以控制的 全身性瀑布式炎症反应。 SIRS可导致多个器官、系统衰竭，称为多系统器官衰竭（MSOF）或多器官衰竭（MOF） 11

SIRS发病机制 播散性炎症细胞活化 炎症细胞活化 炎症因子表达调控机制紊乱 炎症细胞经过滚动-粘附-渗出并进入组织 炎症因子 激活 分泌 12

参与SIRS的重要的炎症介质: TNF-a 由单核-巨噬细胞产生 促进上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、粒细胞、血小板、淋巴细胞释放IL-1，-6，-8和白三烯等多种炎症因子。 促进NO的释放，降低血压。 增加白细胞与血管内皮细胞粘附因子的表达。 作用于下丘脑引起发热。 活化凝血系统和补体系统促进血管内皮细胞表达促凝血因子及内皮细胞凋亡。 13

IL-6 有单核巨噬细胞、内皮细胞、成纤维细胞、淋巴细胞产生。 14

细胞膜 TLR4 细胞核膜 MAPK Ik-B LPS MAPKKK MYD88 促炎因子 抑炎因子 粘附因子 趋化因子 NF-IL6 CREB NFkB 15

具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立 体温>38C或<36 C ； 心率>90次/分； 呼吸>20次/分或PaCO2 <32mmHg(4.3kPa)； 白细胞计数>12109/L,或<4.0  109/L,或幼稚 粒细胞>10%。 具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立 16

anti-inflammatory response syndrome, CARS): 指感染或创伤时机体产生可引起免 代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS): 指感染或创伤时机体产生可引起免 疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗 炎反应。当SIRS与CARS并存且互相牵制时，可导致炎症反应和免疫功能严重障碍，称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。 17

引起抗炎反应的因素： 前列腺素E2（PGE2）由单核巨噬细胞产生。 诱导TH2细胞和巨噬细胞释放抗炎因子IL-4，-10。 抑制TNF-a，IL-1等炎症因子的释放。 抗炎性内分泌激素的释放 糖皮质激素（GC）和儿茶酚胺 18

促炎反应 抗炎反应 抗炎反应 促炎反应 促炎反应 抗炎反应 内环境稳态 抗炎反应 促炎反应 SIRS 促炎反应 抗炎反应 CARS 19

二、缺血及缺血－再灌注损伤 (Ischemia and ischemia-reperfusion injury) OFR,Ca2+ overload Inflammatory mediators No reflow ATP ↓ Organ dysfunction or failure Neutrophils Endothelial cells Systemic inflammation response Distal organ dysfunction or failure 20

钙超载 (calcium overload) 缺血-再灌注的基本机制： 钙超载 (calcium overload) 氧自由基的作用 (oxygen free radical ) 机制 白细胞的作用(leukocyte) 21

(Damage of intestinal barrier and bacterial translocation) 三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 (Damage of intestinal barrier and bacterial translocation) 绒毛损伤 肠粘膜屏障破坏 通透性增加 休克、创伤、 感染 细菌、内毒素 全身循环 细胞因子 SIRS MODS 22

细菌移位(bacterial translocation) 肠道细菌透过肠粘膜屏障入血， 经血液循环抵达远隔器官的过程。 23

肠源性感染(intestinal infection) MODS无明显的感染病灶发现， 但其血培养中可见到肠道细菌。 24

四、细胞代谢障碍 创伤、休克、感染 应激反应 应激激素 高分解代谢 (high catabolism) (Disorder of cell metabolism) 创伤、休克、感染 应激反应 应激激素 高分解代谢 (high catabolism) 25

高代谢（hypermetabolism） 静息时全省耗氧量增高的情况。 1．应激激素分泌增多 2．发热及创面热量丧失 3．细胞因子的作用 26

DO2：单位时间内，运送到组织的氧量 VO2：单位时间内，组织耗氧量 27

组织细胞缺血缺氧、酸中毒、代谢障碍、ATP生成不足 ↓ 钙超载、氧自由基作用、炎症介质失衡、能量代谢障碍 感染 创伤 交感肾上腺↑ 炎症介质释放 有效循环血量↓ 内外源凝血启动 ↓ ↓ ↓ ↓ 腹内器官缺血 血液流变学x 器官低灌流 微循环衰竭 组织细胞缺血缺氧、酸中毒、代谢障碍、ATP生成不足 ↓ 　　　　　　器官功能障碍（缺血后果） ↓ 再灌注复苏 ↓ 钙超载、氧自由基作用、炎症介质失衡、能量代谢障碍 ↓ 器官功能衰竭 ( 单器官功能衰竭→多器官功能衰竭 ) 28

五、细胞凋亡 ㈠死亡受体途径 ㈡线粒体介导途径

Apoptosis and Necrosis 30

Apoptosis signaling by CD95 (Left) TNFR1(Middle) and DR3(Right)

细胞凋亡在MODS中的意义： 细胞凋亡是清楚受损的、突变的细胞维护自身稳定性的重要机制。在MODS中细胞凋亡是一种有效的代偿适应性反应。 34

(Functional changes of multiple 各系统器官的功能变化 (Functional changes of multiple organs and systems)

一、肺的功能变化 (Functional changes of the lung) 肺最先受累而且衰竭发生率最高 83%-100% 循环血液的重要滤器，含有丰富的巨噬细胞。 呼吸、代谢的重要器官 原因 36

二、肾的功能变化 肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用。发病率40%-55%。 (Functional changes of the kidney) 肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用。发病率40%-55%。 有肾功能衰竭者多死亡 无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有 希望存活 37

三、肝的功能变化 肝衰发病率 10%，但血清转氨酶和胆红素升高可达95%。 (Functional changes of the liver) 肝衰发病率 10%，但血清转氨酶和胆红素升高可达95%。 创伤、休克、感染 肝实质细胞及Kupffer细胞受损 炎症介质 解毒 肺及其他器官功能障碍 38

四、胃肠道的功能变化 (Functional changes of the gastrointestinal tract) 创伤、休克、感染 微循环血流量 粘膜变性、坏死，通透性 屏障功能 肠源性感染、肠源性内毒素血症 39

五、心脏的功能变化 六、免疫系统的变化 七、凝血系统的变化 (Functional changes of the heart) (Changes of the immune system) 七、凝血系统的变化 (Changes of the clotting system) 40

各系统、器官相互作用、相互影响 肝脏受损 吞噬、解毒功能 肺: ARDS 门静脉 MSOF 肺循环 41

器官微循环灌注障碍及缺血再灌注损伤是MOF的始动机制。 SIRS、CARS、MARS是MOF的发病基础或失控性全身炎症反应是MOF的关键（中心环节）。 肺是MOF最易受累器官。 肠是内源性感染的中心器官，是恶性循环的源头。肝功能衰竭是恶性循环形成的关键。肠道细菌移位和内毒素血症是恶性循环表现。多器官功能衰竭是结果。 能量代谢障碍贯穿于多器官功能衰竭发展的始终，终末器官氧（能量）代谢障碍是MOF的本质。 活性氧和细胞凋亡是MOF参与者。 42

 肾衰竭: 血肌酐>177 mol/L，尿素氮>18mmol/L 判断标准 (criteria of judgement) 肺衰竭: ARDS，呼吸困难、PaO2 <50mmHg  肾衰竭: 血肌酐>177 mol/L，尿素氮>18mmol/L  肝衰竭: 黄疸或肝功能不全，LDH、AKP等↑ 胃肠道衰竭: 应激性溃疡或出血 43

心功能衰竭: 突发低血压，心脏指数< 1.5L/(min.m2) 中枢神经系统衰竭: 反应迟钝、定向力障碍 免疫防御系统功能衰竭: 菌血症或败血症 44

(Pathophysiological basis of prevention and treatment) 防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of prevention and treatment)

一、防治原发病  及时有效的复苏  酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 (Prevention and treatment of primary disease)  及早发现并清除感染灶  及时有效的复苏  酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂 46

(Block the deleterious effects of inflammatory factors) 二、阻断炎症介质的有害作用 (Block the deleterious effects of inflammatory factors)  糖皮质激素(glucocorticoids)  非类固醇类抗炎药: 布洛芬、吲哚美辛等  血浆交换法(plasma Exchange) 47

三、其他 (Others) 支持疗法: 提高支链氨基酸的摄入 量，鼓励患者尽可能经胃肠道进食 维持胃肠黏膜屏障功能  改善氧供 48