危险因素综合控制，防治心血管疾病 北京大学人民医院 孙宁玲 2007.11.27

高血糖－－被忽视的心血管危险因素 心血管疾病 危险因素 高 血 糖 家族因素 性别 高血压 肥胖 血脂异常 年龄 吸烟 心血管疾病 危险因素 家族因素 性别 高血压 肥胖 年龄 血脂异常 但尚未引起心内科医生的高度重视 吸烟

随着血糖的上升心血管危险显著增加 周围血管疾病 心血管病发生率 脑梗死 冠心病 正常血糖 糖尿病前期 2型糖尿病 4 3 3-5 倍  2-3 倍  1 2 3 4 冠心病 2-3 倍  心血管病发生率 首先 ，随着血糖的升高，心血管病的危险显著增加。 其次 ，同血糖正常者相比，糖尿病患者患冠心病危险和脑梗死危险增高2-3倍，周围血管疾病的危险甚至增加3-5倍。 空腹血糖增高，糖耐量低减 代谢综合征 糖尿病患者70%死于心血管疾病 正常血糖 糖尿病前期 2型糖尿病

糖尿病增加心脏猝死风险更加显著 3.0倍 2.5倍 1.6倍 心脏猝死风险 Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.

高血糖促进血压、血脂发生的危险 高血糖增加血脂异常发生风险 高血糖增加高血压发生风险 血脂异常患病率 高血压患病率 糖尿病 血糖受损 血脂异常在2型糖尿病患者中较常见。Botnia研究中，4483名35－70岁的男性和女性，其中1697为糖尿病患者、798 为空腹血糖受损。糖尿病患者其低HDL胆固醇（男性， 0.9 mmol/L (35 mg/dL) ,女性，1.0 mmol/L (39 mg/dL) 和/或 血浆高甘油三酯[1.7 mmol/L (151 mg/dL)]的发生率是糖耐量正常的患者的三倍，空腹血糖受损患者其发生率是糖耐量正常患者的两倍。 2型糖尿病患者其高血压发生率是非糖尿病患者的3倍 糖尿病 血糖受损 糖耐量正常 糖尿病 非糖尿病 Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.

高血压患者 中有较多的血糖异常

高血压患者血糖情况——OGTT 53.2% 餐后分级 Frequency Percent PS<7.8 562 47.0 416 34.8 PS≥ 11.0 217 18.4 Total 1195 100.0 53.2% *FBS>=5.6

空腹血糖<5.6mmol/l仍有20％的高血糖 未诊断糖尿病的高血压患者（n＝5000） 空腹血糖<5.6mmol/L 空腹血糖>5.6mmol/L OGTT2小时血糖 OGTT2小时血糖 20.9% <7.8mmol/l >7.8mmol/l 孙宁玲. 文献待发.

冠心病高血压患者有更低血糖正常率 0% 20% 40% 60% 80% 100% 全部（n=3513） 高血压（n=2687） 糖调节受损 糖尿病 全部（n=3513） 血糖正常21% 高血压（n=2687） 血糖正常31% 血压正常21% 血压正常（n=826） 0% 20% 40% 60% 80% 100%

心血管疾病高发高血糖 高血糖比例（％） 71 ，68.5,62.5,77,54 欧洲心脏调查 Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 García-Puig J. et al. The American Journal of Medicine (2006) 119, 318-326. 中国心脏调查 Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 2573–2579. 孙宁玲. 待发.

综合控制危险因素，显著降低并发症发病率 危险因素 终点事件 并发症降低比例 血脂 CHD死亡率 36% 重要CHD事件 55% 任何动脉粥样硬化事件 37% 脑血管事件 62% 血压 心血管事件 51% 心力衰竭 56% 卒中 44% 糖尿病相关死亡 32% 血糖 心脏病发作 多种因素干预 复合大血管（微血管）事件 53%

UKPDS：强化血糖控制降低并发症风险 任意糖尿病 相关风险 微血管 终点 心血管 终点 白内障 摘除术 12年时 视网膜病 12年时 蛋白尿 并发症发病率降低比例 p= 0.029 p= 0.029 25 % for microvascular endpoints 16 % for myocardial infarction 24 % for cataract extraction 21 % for retinopathy at twelve years 33 % for albuminuria at twelve years p= 0.052 p= 0.015 p= 0.046 p= 0.0099 p= 0.000052

Steno 2 研究2型糖尿病的多因素的干预 患者 2型糖尿病＋微量白蛋白尿 n＝160；平均年龄55岁 根据尿白蛋白排泄分层 常规治疗 强化治疗 平均随访7.8年 Gaede P New Eng J Med,2003, 348: 383-393

多因素强化干预显著降低死亡率 传统治疗 累积死亡发生率（%） 强化治疗 随访时间（年） 危险患者例数 传统治疗 80 80 77 69 63 51 43 30 强化治疗 80 78 75 72 65 62 57 39

Steno-2 研究 : 8 年结果 心血管危险降低 53 % 对于2型糖尿病多因素的治疗策略 Steno-2 研究 : 8 年结果 心血管危险降低 53 % Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-393

新指南提出治疗的目标更加严格 已确诊的动脉粥样硬化性心血管病和糖尿病的患者 血压<130/80 mmHg 总胆固醇<4.5 mmol/l 可能的话，应降至<4 mmol/l LDL<2.5 mmol/l 可能的话，应降至<2.0 mmol/l 空腹血糖<6mmol/l ，要注重餐后血糖控制 HbA1c<6.5% Ian Graham, Chairperson, Dan Atar, Oslo, et al. Eur J Cardio P&R 2007, 14(Supp 2):E1–E40.

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