蘇哲能 民眾醫院 副院長 神經科 安寧緩和醫療專科醫師 部定講師 2018/10/28 08:10-10:10 失智症的認識 (診斷與治療) 蘇哲能 民眾醫院 副院長 神經科 安寧緩和醫療專科醫師 部定講師 2018/10/28 08:10-10:10

失智症的認識 課程內容 1.認識大腦功能 2.失智症的定義、病因、症狀、徵 兆、類別及病程等相關概念 3.失智症診斷與治療

大腦的功能 額葉 執行功能 感官 空間 語言 記憶

失智症的認識 課程內容 1.認識大腦功能 2.失智症的定義、病因、症狀、徵 兆、類別及病程等相關概念 3.失智症診斷與治療

失智症的定義 成年人於心智成熟後，在清醒的意識狀態下， 因腦部疾病而引起心理及智力功能退步，並 影響到生活及工作能力。 失智症（Dementia）不是單一項疾病，而是一群症狀的 組合(症候群)，它的症狀不單純只有記憶力的減退， 還會影響到其他認知功能，包括有語言能力、空間感、 計算力、判斷力、抽象思考能力、注意力等各方面的 功能退化，同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想 或幻覺等症狀(BPSD behavioral & psychotic symptoms in dementia) ，這些症狀的嚴重程度足以影響其人際 關係與工作能力。

DSM-5 神經認知症 的診斷標準 major neurocognitive disorder (失智症) 1. 個案本身，瞭解病情的資訊提供者或是臨床專業人員知道個案有認知 功能顯著降低。 2. 標準化神經認知測驗或另一量化的臨床評估顯示認知功能顯著減損。 B. 認知下降足以干擾病人的獨立性 C. 認知缺損非只出現於譫妄情境。 D. 認知缺損無法以另一精神疾病作更好的解釋。

DSM-5 神經認知症 的診斷標準 本表參考自台灣精神醫學會 DSM-5 精神疾病診斷準則手冊 A 一項或多項認知範疇顯著降低: 1. Complex attention 複雜注意力 ‧ 2. Learning and memory 學習和記憶‧ 3. Executive ability 執行功能‧ 4. Language 語言‧ 5. Visuoconstructional-perceptual ability視覺建構與 感知功能‧ 6. Social cognition社交認知(社交智能)‧

DSM-5 神經認知症 的診斷標準 1.複雜注意力之症狀 1.Complex attention 複雜注意力之症狀 重型(major 就是dementia): 在多重刺激的環境中(電視、 收音機、談話) 專注困難度增加；容易因環境中其他事件 而分心。記住新資訊有困難，像是回憶剛給過的電話號碼 或地址，或是重複剛剛說過的話。無法心算 輕型(minor 就是 MCI): 普通工作處理時間比以前更久， 常規工作開始出現錯誤；需要比以前更多的重複 檢查，沒 有其他干擾時 (電視、收音機、談話、手機、開車)，比較 容易思考。

DSM-5 神經認知症 的診斷標準 學習和記憶的症狀 2.Learning and memory 學習和記憶的症狀 重型: 經常於同一次談話中重複表達。在購物或計畫一天 時，無法掌握簡短清單，時常需要提醒以導向手邊的工作 輕型: 回想最近的事情有困難，且更依賴列出表單或行事 曆。需偶而提醒或再看一次以掌握電影或小說的角色，偶 而會在幾周內對同一人重複說話內容。不記得是否付過帳 單。 注意: 語意記憶、自傳式記憶、內隱記憶能力比近期記憶 較慢受損

DSM-5 神經認知症 的診斷標準 3.執行功能的症狀 3.Executive ability 執行功能的症狀 重型：放棄複雜的計劃。必須一次專注於一件工 作。工具性日常生活需仰賴他人 輕型：完成多階段工作需要耗費更多的力氣。 同時從事多項工作、或被訪客或來電中斷工作後 重返工作時有更多困難。 可能因為組織計畫和決策更加費力而抱怨疲勞。

DSM-5神經認知症的診斷標準 4.語言的症狀 4. Language 語言的症狀 重型：在表達性語言或接受性語言方面有顯著困 難，常使用一般性片語，像是”那件事”和”你知道 我的意思”，並偏向使用代名詞而非具體名詞。嚴 重時，可能無法想起家人或密友名字，出現奇特 的文字用法或文法錯誤。出現”仿說” (echolalia) 輕型: 尋找顯而易見的字彙發生困難，可能用一般 字詞取代特定字詞。

DSM-5神經認知症的診斷標準 5.視覺建構及感知功能的症狀 5.Visuoconstructional-perceptual ability視覺建構及 感知功能的症狀 重型: 對先前熟悉的活動(使用工具、開車)、在熟悉的環 境領航有明顯困難。在黃昏時常變得混亂，因陰影和光線 變暗改變了知覺。 輕型: 也許需要地圖或他人協助指示方向，利用筆記和跟 隨他人到新地點。當未專注於任務時，可能發現自己迷路 或突然轉向。停車較不準確，對於空間性工作像是木工、 裝配、縫紉、或編織需要花費更大的力氣。

DSM-5神經認知症的診斷標準 6.社交認知的症狀 6.Social cognition社交認知的症狀 重型: 行為顯然脫離社會能接受的範圍: 顯示對於合 宜穿著、或關於政治、宗教、性等談話主題的社會準 則不夠敏感。儘管大家不感興趣或直接反應，仍過度 專注某議題。行為意圖不考慮家人或朋友。不考慮安 全性而做出決定。基本上，對這些變化沒有病識感 輕型: 在行為或態度上有些微改變，經常被描述為人 格改變，像是辨識社交線索或讀出面部表情的能力減 弱、同理心降低、更加外向或內向。抑制力減弱、輕 微或偶發性的冷漠或是坐立不安。

臨床對失智症 (認知障礙症, 神經認知症)診斷的三個面向 1.註明:病因分類 是否歸因於: 阿滋海默症、額顳葉退化、路易氏體病、血管疾病、外傷性腦傷、物質/醫藥使用、人體免疫缺乏病毒感染、巴金森氏症、亨丁頓病 另一身體病況 (例如多發性硬化症)、 多重病因(例如阿滋海默症加上腦中風)、 非特定 2.註明:有無行為困擾 3.註明:輕—工具性日常生活活動。 (例如:家事，管理金錢)有困難。 中—基本日常生活活動(例如: 吃穿)有困難 重--完全依賴他人。

1.大中風 2.小血管

失智症 類型 退化性 阿茲海默症 ( Alzheimer’s disease ) 路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies ) 額顳葉型失智症 巴金森氏病 血管性 中風後血管性失智症 小血管性失智症 可治療性 (Reversible) <5~10%

失智症的認識 課程內容 1.認識大腦功能 2.失智症的定義、病因、症狀、徵 兆、類別及病程等相關概念 3.失智症診斷與治療

診斷失智症的一般流程 主觀或客觀認知障礙 否 否 是 是 病史詢問 釐清譫妄、憂鬱、藥物、身體疾病等要素 身體檢查、神經學檢查、失智狀態檢查等功能評估 譫妄、憂鬱、藥物、身體疾病相關？ 否 可否可能 為失智? 否 是 其他處理 處理潛在病因 是 認知檢測 (MMSE，CERAD，etc or comprehensive NP).CDR 實驗室檢查 (全血球計數、生化、維生素B12、葉酸、梅毒血清、甲狀腺素、甲狀腺分泌促進素)、頭部腦斷層、磁振影像 確認是否為失智，若是，評估失智類型及程度

失智症: 臨床症狀三大領域 1.Cognition︰認知功能障礙—記憶 定向感等 臨床症狀變異大: 疾病種類，個案差異，疾病病程, 2.Ability:生活功能—走路、洗澡、買東西 ADL: activity of daily living 日常生活功能 IADL: instrumental activity of daily living 工具性日常生活功能 (買東西 打電話等) 3.Behavior︰(精神 )行為症狀—妄想 躁動等 BPSD: behavioral & psychotic symptoms in dementia 失智症之精神行為症狀

失智症病程 平均發作至死亡時間: 阿滋海默症 10年 (4-16年) 女性 存活較久 早發型 存活較短 額顳葉失智症 9-12 年 同時存在的運動神經元疾病會縮短 壽命 3-12年 血管性失智症 很難確定 腦傷後失智症 (頭部外傷)

失智症的治療 至目前為止並無任何藥物或治療方法可以阻止或逆轉退 化性失智症的病程。 目前在輕至中度的阿茲海默症的病人建議給予乙醯膽鹼 酶抑制劑治療，中至重度的建議給予NMDA 受體拮抗劑 治療。 修正生活習慣，養成健康行為，非藥物的介入或治療是 當今防治失智症的重要對策。 失智症的精神行為症狀的治療仍以非藥物的治療為優先， 須使用藥物時由低劑量，單純的藥物開始，隨時檢討藥 物使用的必要性。 失智症患者共病的治療對減緩認知退化有幫助，但須考 慮共病治療的副作用與多重用藥的交互作用。

失智症的治療 病因治療: 症狀治療: 支持治療: 阿茲海默症、巴金森氏症、可治療失智症 (腦瘤、感染、發炎、營養、內分泌，水腦等) 藥物、非藥物 (知能訓練、行為治療等) 支持治療: 社會資源– 重大傷病、身心障礙手冊、照護人力 長照2.0 緩和療法 安寧療護

阿滋海默症: 認知的藥物治療 乙醯膽鹼脢抑制劑（Cholinesterase inhibitor） 愛憶欣 donapezil (Aricept®) 憶思能 rivastgimine (Exelon®) 利憶靈 galantamine (Reminyl®) 適應症：輕至中度阿茲海默症 (CDR 1-2) & 重度阿茲海默症 (CDR=3) (但需仍可走路) 帕金森失智症憶思能 rivastgimine (Exelon®) NMDA受體拮抗劑（NMDA anatagonist） 憶必佳 Ebixa® 威智 Witgen ® 減擾 Manotin ® 適應症：中至重度阿茲海默症 (CDR=2-3)

備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 藥物的治療效果：延緩疾病發展 2 1 –1 –2 –3 –4 –5 用藥 * * * D = 4.94 ADAs-Cog 改善 Exelon®對認知 : 在 ADAS-Cog分數上平均高達 4.94分: 在一個為期半年、雙盲的臨床實驗中證實，Exelon® 明顯改善輕及中到重度病患的知能 例如：word recall,字的認知 word recognition, 方向感orientation and 記憶測驗remembering test instructions. 從phase III study B352的結果看出 (Corey-Bloom,1998) (n=699) 以ADAS-Cog scores評估， 安慰組的病患在這半年時期知能不斷惡化.， 但 服用 Exelon® 3–6 mg b.i.d. (6–12 mg/day)的病患則不斷進步 (p<0.05 compared with placebo) 注意, 雖然認知的圖形還是往下衰退, 那是疾病必然的發展 重要的是, 治療仍然比placebo有意義的差別, 亦即不應放棄病人治療的機會 . 在第26週時,兩組的平均差異 在 ADAS-Cog分數上高達 4.94分. 這是目前為止所有 anti-alzheimer agent發表過的文獻中最大的！. 4.94這個分數的相對意義是病人的惡化時間減緩了 6-month 備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 參考 : Aricept的仿單, 它們自己作seminar所提供的文獻 Aricept 5mg 只能差別 2.8分 Aricept 10mg只能差別 3.2分 沒有用藥 12 18 26 Study week Study B352: ADAS-Cog mean change from baseline *p<0.05 vs placebo Corey-Bloom et al., 1998 25

認知功能之非藥物治療 2014 年7 月，阿茲海默協會國際研討會提到預防 失智的概念: 修正生活習慣、養成健康行為是遠 離失智的王道。從年輕開始就要養成健康的行為 習慣，不要抽菸，隨時控制體重，避免發生或治 療已經發生的高血壓、糖尿病、高血脂等心臟血 管危險因子。 由於阿茲海默症者的大腦病變在發病前已經累積 快20 年，即使根治失智用藥明天突然問世，往後 十幾年全球仍有上千萬的失智者將繼續出現與共 存。因此非藥物的介入或治療已經成為當今防治 失智症的重要對策。

認知功能之非藥物治療 1. 懷舊治療(reminiscence therapy)： 2. 認知活動 3. 音樂團體 4. 藝術創作 5. 運動團體 6. 現實定向感治療(reality orientation therapy, ROT) 7. 其他: 舞蹈、園藝、芳療、園藝治療、寵物治 療、娃娃治療、感官刺激等。

認知功能之非藥物治療 1. 懷舊治療(reminiscence therapy)：生命的回顧 對於失智長者來說，遠程記憶相對較遲受到影響，能記得許多過去的事。懷舊治療透過與他人或團體的活動，聊聊過去的生活紀錄、事件與經驗，通常會利用引導物如照片、日常用品、年代音樂、錄音帶、錄影帶或光碟等來幫忙回憶、並述說個人的經驗，透過回想，可以讓人覺得溫暖熟悉；藉由傾聽老人的故事來安定他們的心情，加強他們與週遭人們互動，藉以維持腦部活動、表達能力減緩退化，更重要的是增進愉悅之情緒。

認知功能之非藥物治療 2. 認知活動。以認知訓練為團體主軸，結合生活 中各項功能，透過團體活動的設計，讓病友在活 動中不斷地運用各項認知能力，例如: 專注力、 計算能力、記憶力、邏輯推理能力，藉以維持現 有之認知功能，延緩退化速度。

Thank you for your attentions