Hp感染与胃癌的相关性 以及胃癌预防管理 审批编号: CN-10756 有效期至: 2020年3月28日 仅供医疗专业人士参考

主要内容 1 Hp感染与胃癌的流行病学资料 2 胃癌预防策略：消除病因，到早期筛查与监测 3 Hp感染的“筛查-治疗”策略

胃癌：公众健康面临的重大威胁，全球近50%新发及死亡病例在中国1,2 病例数 (×1000) WHO IARC公布的2012年全球肿瘤流行病统计数据 (GLOBOCAN 2012) 显示， 胃癌新发病例接近100万，是全球第五大 常见肿瘤以及第三大肿瘤死因2 50% 中国统计数据：2016年发表于癌症顶级杂志 CA Cancer J Clin (IF：137.57) 胃癌在所有肿瘤中位列第二 病例数 (×1000) 中国：胃癌高发国2-4 全球近一半新发及死亡 病例在中国 Cao L, Yu J. Gastrointest Tumors 2015;2(1):14-25. Ferlay J, et al. Int J Cancer 2015;136(5):E359-86. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):361-377. Chen W, et al. CA Cancer J Clin 2016; 66(2):115-32. IARC: 国际癌症研究机构

胃癌诊断10年+前采集的血样Hp血清学分析，Hp感染与非贲门癌相关性更强 (OR 5.9; 95% CI 3.4-10.3) Hp已被WHO IARC列为胃癌的第一类致癌因素1 荟萃分析显示，Hp感染增加总体胃癌风险达2.4倍，非贲门癌风险达3倍2 Hp感染占胃癌归因风险的74.7%-89%1,3 OR 2.4， 95% CI 1.98-2.81 Hp感染与胃癌 英国 美国(加利福尼亚) 美国(夏威夷) 台湾 芬兰 I 中国 I 瑞士 日本 挪威 冰岛 芬兰 II 中国 II 总体 1 2 4 8 16 0.5 0.25 配对OR (95% CI) 研究 OR 3.0， 95% CI 2.3-3.8 Hp感染与非贲门癌 英国 美国(加利福尼亚) 美国(夏威夷) 台湾 芬兰 I 中国 I 瑞士 日本 挪威 冰岛 芬兰 II 中国 II 总体 1 2 4 8 16 0.5 0.25 配对OR (95% CI) 研究 胃癌诊断10年+前采集的血样Hp血清学分析，Hp感染与非贲门癌相关性更强 (OR 5.9; 95% CI 3.4-10.3) 一项荟萃分析纳入12项前瞻性研究1228例胃癌患者以及3406例对照，对胃癌与Hp感染的相对风险进行更可靠地评估 研究 胃癌患者Hp感染率 Hp感染引发胃癌相对风险 人群归因分值 (PAF) de Martel et al. 90% 5.9 74.7% Plummer et al. 94.6% 17.0 89.0% IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gut 2001; 49:347‑53. IARC: 国际癌症研究机构

在中国，高Hp感染率引发严重胃癌负担 2009-2013年，中国一般人群的平均Hp感染率：42.06%1 时期 覆盖省市或地区数 人口规模 平均Hp感染率 (%) 1990-2002 21 25,209 58.07 2002-2004 19 26,341 54.76 2004-2008 12 41,955 45.47 (男性：44.53/女性：46.47) 2009-2013 18 149,391 42.06 (男性：40.05/女性：43.77) 中国人群高Hp感染率增加的胃癌风险：RR 1.89 (95% CI 1.60-2.29)1 30.46 30.03 16.25 8.48 2.23 6.87 5.68 100.00 Kamangar F (2007) Epplein M (2012) Ma JL (2005) Zhang XH (2012) Wang RT (2002) Hsu WY (2014) 总体 (I-squared=44.8%, p=0.092) 研究 RR (95% CI) 权重 (%) 1.64 (1.26,2.41) 1.60 (1.15,2.21) 2.30 (1.47,3.58) 1.87 (1.01,3.46) 3.90 (1.18,12.92) 1.99 (1.00,3.93) 5.21 (2.46,11.05) 1.92 (1.60,2.29) 1 2 4 8 16 0.5 胃癌负担，主要指胃癌的高发病率及高死亡率。疾病负担是指疾病、伤残和过早死亡对整个社会经济及健康的压力。包括病伤的流行病学负担和经济负担。 一项荟萃分析纳入48篇研究，旨在中国人群中系统地评估因Hp感染产生的疾病负担，包括胃癌。 Hp感染发生率，通过汇总中国研究报告的结果进行更新 Jiang J, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016. [Epub ahead of print]

Hp通过诱导强烈的胃部炎症反应，导致胃癌发生 持续的炎症状态产生慢性氧化应激以及胃上皮细胞和免疫细胞病理学的适应性 改变，最终转化为肿瘤 幽门螺杆菌 (Hp) 炎症 氧化应激 & 细胞更新增加 突变/表遗传改变/基因表达改变 胃癌 常规模式 氧化应激 & 细胞更新增加 胃癌 螺杆菌属 炎症 骨髓来源的干细胞模式 骨髓来源的 细胞募集 Hp及其炎症反应刺激细胞更新和氧化应激增加，促进上皮细胞的致癌性突变，表遗传改变 以及基因表达改变 螺杆菌属作为慢性炎症反应的起始因子，募集骨髓来源的细胞至胃黏膜，直接导致胃癌 Kim SS, et al. Cancer Lett 2011;305(2):228-38.

Hp诱导胃癌生成的决定因素 增加Hp感染后 胃癌风险 特定的宿主遗传多态性 Hp毒力因素 宿主免疫应答 肿瘤微环境中的骨髓来源细胞 胃内酸度高 Kim SS, et al. Cancer Lett 2011;305(2):228-38.

正常胃黏膜到胃癌的组织病理阶段：Correa模式 慢性炎症应答 毒力因子的直接作用 Hp 感染 萎缩性 胃炎 小肠型 肠化生 结肠型 异型 增生 胃癌 Ishaq S, Nunn L. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2015;8(Suppl 1):S6-S14.

Hp感染到胃癌的多阶段、多病因改变过程 Hp感染 非萎缩性胃炎 非肿瘤性结局 十二指肠溃疡 正常胃黏膜 非萎缩性 胃炎 多灶性萎缩性胃炎 肠上皮化生 异型增生 癌 高毒力Hp菌株感染 宿主基因多态性(细胞因子、MTHFR、COX-2) 饮食(高盐饮食、新鲜水果和蔬菜摄入不足) 吸烟 Hp感染 社会经济地位 居住环境拥挤 非肿瘤性结局 非萎缩性胃炎 十二指肠溃疡 Hp感染所致胃癌的发生是一个多步骤、多因素的过程，始于Hp在胃部的定植，并由此引发非萎缩性的炎症反应，如未进行Hp的根除，慢性炎症将持续多年，在其它因素如饮食、环境、 生活事件的共同作用下，将引起萎缩性胃炎、胃溃疡等并发症，部分患者进一步发展为肠上皮化生和异型增生，少数异型增生患者最终发生胃癌。 Piazuelo MB, et al. Infect Dis Clin North Am 2010;24(4):853-869 Correa P, et al. Scand J Surg. 2006;95(4):218-224

Hp感染与胃癌前病变显著相关 男性、老龄、肥胖、糖尿病、咸辣饮食以及Hp感染，与癌前病变显著相关 癌前病变的危险因素 多变量分析 OR P 男性 1.39 (1.29-1.50) <0.001 年龄：<40岁/≥40岁 1/2.35 (2.07-2.66) BMI,kg/m2：<25/≥25 1/1.10 (1.01-1.18) 0.018 糖尿病 1.20 (1.00-1.43) 0.042 饮食习惯 (咸辣) 1.12 (1.03-1.20) 0.003 Hp：阴性/阳性 1/1.40 (1.29-1.50) 癌前病变的危险因素 年龄<40岁 OR P 男性 1.50 (1.17-1.93) 0.001 BMI,kg/m2 (平均±SD)：<25/≥25 1/1.50 (0.81-1.31) 0.765 饮酒史 1.25 (0.98-1.59) 0.063 Hp感染 3.65 (0.42-31.67) <0.001 一项研究对接受胃十二指肠镜检查作为健康体检的60,261例成人，其临床以及内镜表现进行回顾性分析。旨在明确胃癌的风险因素，包括癌前病变状态：萎缩性胃炎，肠化生，以及消化不良 Park YM, et al. Medicine (Baltimore) 2016; 95(44):e5351.

萎缩性胃炎和肠化生，是胃癌的独立风险因素 胃癌的危险因素 多变量分析 OR (95% CI) P 萎缩性胃炎 8.47 (4.65-15.40) <0.001 肠化生 5.80 (3.24-10.35) 一项研究对接受胃十二指肠镜检查作为健康体检的60,261例成人，其临床以及内镜表现进行回顾性分析。旨在明确胃癌的风险因素，包括癌前病变状态：萎缩性胃炎，肠化生，以及消化不良 Park YM, et al. Medicine (Baltimore) 2016; 95(44):e5351.

主要内容 1 Hp感染引发胃癌的流行病学资料 2 胃癌预防策略：消除病因，到早期筛查与监测 3 Hp感染的“筛查-治疗”策略

目前为止，预防是对待胃癌的最理想方式 胃癌的预防策略 胃癌病因干预 （一级预防） 高风险个体筛查与监测 （二级预防-早诊早治） Hp根除 生活方式改变 内镜筛查 生物标志物筛查 Talebi Bezmin Abadi A. Front Med (Lausanne) 2016; 22;3:36. Cheng XJ, et al. Gastrointest Tumors 2016;3(1):25-36.

根除Hp抑制炎症反应，早期治疗逆转胃腺体萎缩，预防炎症演变为癌前病变 2016马斯特里赫特V/佛罗伦萨幽门螺杆菌感染处理共识报告1 根除 Hp可抑制炎症反应，早期治疗可以预防炎症演变为癌前病变 (证据级别 1b，推荐等级 B) 在部分人群中，根除Hp，当不存在肠上皮化生时，可以逆转胃腺体萎缩，阻止癌前病变演变为癌变 (证据级别 1b，推荐等级 A) Malfertheiner P, et al. Gut 2016. pii:gutjnl-2016-312288.

Hp根除后快速消退胃黏膜活动性炎症1 根除2个月后，生物标志物sPGII水平快速降低2 P<0.0001 P=0.705 sPGII水平随Hp胃炎的严重程度成比例增加，sPGII水平降低提示活动性炎症明显改善 sPGII水平 (μg/L) P<0.0001 P=0.705 一项前瞻性研究纳入228例连续的Hp感染患者，研究开始(基线)时，通过13C-尿素呼气试验和内镜进行评估，检测血清胃蛋白酶原以及胃泌素水平。随后给予7天三联根除治疗并在治疗后8周再次进行13C-尿素呼气试验并检测血清sG17，sPGI以及sPGII水平。旨在探究血清胃蛋白酶原sPGI和sPGII,sPGI与sPGII比值，或血清胃泌素-17，是否能够用以评估Hp根除8周后的疗效 Malfertheiner P, et al. Gut 2016. pii:gutjnl-2016-312288. Gatta L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:440–2.

Hp根除后快速消退胃黏膜活动性炎症1 根除3个月后，组织学评估显示胃黏膜状态显著改善1,2 P<0.0001 P=0.016 慢性炎症 萎缩 N=16 N=4 N=3 N=11 N=6 根除前 根除12周后 1 2 3 1.5 2.5 3.5 0.5 胃炎评分 P<0.0001 N=20 N=13 根除前 根除12周后 1 2 3 1.5 2.5 3.5 0.5 胃炎评分 P=0.016 N=7 根据更新版悉尼体系评估慢性炎症及萎缩，按程度划分为0分 (正常)，至3分 (显著) 通过窄带成像(NBI)放大内镜，观察30例患者根除Hp前以及根除12个月后非病理性胃体的胃黏膜形态，采用每个病例的对比照片，鉴定Hp根除期间的NBI黏膜形态改变。 Malfertheiner P, et al. Gut 2016. pii:gutjnl-2016-312288. Okubo M, et al. J Gastroenterol 2011;46:175–82.

根除Hp显著减少胃萎缩发生率，有效率达到77.2% 胃萎缩 (%) RR 22.8 (95% CI:18.8-27.7) P<0.01 ，以及大规模根除预防前(1995-2003年)以及根除预防后(2004年-2008年)胃癌前病变与胃癌发生率改变 两阶段内镜筛查历史对照数据显示，胃萎缩年发生率从8.2%/人-年，降低至3.5%/人-年 RR 0.434 (95% CI 0.194-0.951); P=0.02 一项在台湾30岁以上Hp感染人群的大规模根除开始于2004年，13C尿素呼气试验阳性者进行内镜筛查，并接受基于克拉霉素的1周三联根除治疗。起始治疗失败者，给予基于左氧氟沙星的10天三联根除治疗。主要疗效指标为Hp感染，胃癌前病变发生率的改变 Lee YC, et al. Gut 2013;62:676‑82.

权威共识强烈推荐根除Hp降低胃癌发生风险 01 2016马斯特里赫特V/佛罗伦萨幽门螺杆菌感染处理共识报告1 Hp感染被认为是胃癌的主要病原学致病因素 (证据水平：Ia；推荐等级：A） 根除Hp可降低胃癌的发展风险 (证据水平：低；推荐等级：中等) 02 2015京都幽门螺杆菌共识2 Hp感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑 (推荐等级：强；证据水平：高；共识水平：100%) 根除Hp可降低胃癌发生风险 (推荐等级：强；证据水平：高；共识水平：100%) 03 2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见3 Hp感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp是减少胃癌发病率最有希望的策略 建议早期胃癌ESD术后根除Hp，可减少ESD相关溃疡复发，甚至可减少异时性胃癌的发生率 异时性胃癌（MGC）是指初发 EGC（经 ESD 治疗）发生超过 1 年后在另一部位再发的胃肿瘤 04 2012第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告4 绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因素共同作用的结果 根除Hp可以消除胃癌发病的重要因素，从而提高预防效果 Malfertheiner P, et al. Gut 2016. pii:gutjnl-2016-312288. Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67. 中华医学会消化内镜学会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):381-7. 中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组. 中华内镜杂志 2012; 51(10):832-7. ESD：内镜粘膜下剥离术

根除Hp降低胃癌发生风险39%1 OR 0.61 (95% CI:0.38-0.96) P=0.032 胃癌发生率 (%) 1. Ma JL, et al. J Nait Cancer INST 2012; 104(6):488-92.

根除Hp预防胃癌的最佳时机在萎缩、肠化发生前 01 2016马斯特里赫特V/佛罗伦萨幽门螺杆菌感染处理共识报告1 在出现萎缩性胃炎和肠上皮化生之前进行根除治疗降低胃癌发生风险的效果更好 (证据水平：2b；推荐等级：B) 02 2015京都幽门螺杆菌共识2 在胃黏膜损伤尚未发生萎缩前根除Hp可获得最大的收益 (推荐等级：强；证据水平：高；共识水平：100%) 03 2012第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告3 根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 Malfertheiner P, et al. Gut 2016. pii:gutjnl-2016-312288. Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-1367. 中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组. 中华内镜杂志 2012; 51(10):832-7.

萎缩发展过程中存在“不可逆转点”， 如超过该点难以逆转 正常胃黏膜 显著降低 胃癌发生风险 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 不可逆转点 The point of no return 肠化生 降低胃癌风险的效果逐渐下降 异型增生 高毒力的Hp菌株感染 宿主基因多态性 (细胞因子、MTHFR/COX-2) 饮食 (高盐饮食、新鲜水果和蔬菜摄入不足) 吸烟 胃癌 及时干预是预防癌变的有效手段 1. 中华医学会消化内镜学会. 中华消化内镜杂志. 2014; 31(7):381-7. 2. Graham DY, et al. Gastroenterology. 2015; 148:719-31. 3. Venerito M, et al. Dig Dis2015; 33:5-11. 4. Yoon H, et al. Gut Liver 2015; 9:5-17.

Hp根除对胃黏膜状态的改善，无法在严重 胃黏膜萎缩及肠化生患者中实现 无严重胃黏膜萎缩 及肠化生患者 放大内镜窄带成像显示 慢性炎症消退 组织学改善 严重胃黏膜萎缩 及肠化生患者 无任何改善 Okubo M, et al. J Gastroenterol 2011;46:175–82.

在胃癌前病变患者中，Hp根除没有明显获益 0.25 0.5 1 2 4 10 0.1 研究 Correa 2000 Wong 2012 总体 国家 哥伦比亚 中国 利于根除 不利于根除 胃癌 治疗 安慰剂 RR (95% CI) 3/491 6/510 2/485 1.48 (0.25,8.81) 3/514 2.00 (0.50, 7.97) 1.79 (0.60, 5.33) 目前发表的2项在胃癌前病变患者中进行Hp根除治疗的随机对照研究 IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyou, France: International Agency for Research on Cancer(IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

无癌前病变人群根除Hp的胃癌风险降低 获益更为显著 胃癌发生率 (%) 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 20 40 60 80 100 随访时间 (月) Hp根除治疗 对照组 P=0.02 然而对于无癌前病变受试者，HP根除治疗显著降低胃癌的发生风险，且有统计 学意义。 一项前瞻性随机安慰剂对照一级预防研究，共纳入1630例Hp感染者。其中817例接受2周根除治疗， 813例进入安慰剂组，中位随访7.5年 Wong BC, et al. JAMA. 2004 14;291(2):187-194.

改变生活方式，减低胃癌风险 戒烟 吸烟被证实为胃癌风险的重要环境因素，因此戒烟是预防胃癌的关键手段 其他可能有助于减少胃癌风险的措施 减少酒精摄入量 增加水果和蔬菜的摄入量 减少盐的摄入量 增加体力活动 地中海饮食 (以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格) 地中海饮食（Mediterranean diet），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食 Cheng XJ, et al. Gastrointest Tumors 2016;3(1):25-36.

在高危人群中进行筛查、早期诊断与治疗是 预防胃癌的重要措施1,2 2014年中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见3 在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径 年龄40岁以上，男女不限 胃癌高发地区人群 Hp感染者 既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血 等胃癌前疾病 胃癌患者一级亲属 存在胃癌其他高危因素 (高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等) 以下符合第1项和2～6项中任一项者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象 Cheng XJ, et al. Gastrointest Tumors 2016;3(1):25-36. 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377.

早期胃癌的筛查方法 内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前 诊断胃癌的金标准 上消化道 钡餐 胃泌素17 内镜 (G-17) 血清胃蛋酶(PG) 发现可疑病变进一步内镜检查 少用，基本被内镜检测取代 高胃酸及胃窦部萎缩患者空腹血清G-17浓度较低 PG I浓度和(或)PGI／PGⅡ比值下降对 于萎缩性胃炎具有提示作用 PG和Hp抗体检测结果可有效对患者的 胃癌患病风险进行分层 内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前 诊断胃癌的金标准 内镜检查依赖设备和内镜医师资源，有一 定痛苦，依从性差。采用非侵入性诊断方 法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目 的的内镜精查是较为可行的诊断策略 血液生物标志物筛查 中华医学会消化内镜学分会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7): 361-377. Cheng XJ, et al. Gastrointest Tumors 2016;3(1):25-36.

癌前病变患者的内镜监测 欧洲胃肠病学等多个协会制定的指南， 建议对广泛性萎缩和/或肠化生的高危患者进行内镜监测， 每3年一次 (证据水平：2++；推荐等级：B) 每3年一次 (证据水平：4，推荐等级：D) Dinis-Ribeiro M, et al. Endoscopy 2012;44(1):74-94.

监测胃癌前病变和早期胃癌的内镜技术 特殊内镜 检查技术 先进的内镜成像技术，对于胃癌前病变的诊断相比传统“白光”内镜更为精准 荧光内镜 激光共聚焦显微内镜 超声内镜 化学染色内镜 智能电子分光技术 特殊内镜 检查技术 窄带成像技术 放大内镜或超高倍放大内镜 中华医学会消化内镜学会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):381-7.

每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽门螺杆菌检查 早期胃癌的筛查流程 直接胃镜检查 胃癌高危人群 每年内镜精查* 血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17 检查，幽门螺杆菌检测 每2年内镜精查* 幽门螺杆菌(-) 萎缩(-) 每3年内镜检查 每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽门螺杆菌检查 幽门螺杆菌(+) 萎缩(+) 根除幽门螺杆菌检查 *内镜精查：比筛查更注重对已发现病变的形态、结构、类型、浸润深度等进一步分析 中华医学会消化内镜学会. 中华消化内镜杂志 2014; 31(7):381-7.

主要内容 1 Hp感染引发胃癌的流行病学以及演变历程 2 胃癌预防策略：消除病因，到早期筛查与监测 3 Hp感染的“筛查-治疗”策略

WHO对于Hp管理以及胃癌预防策略的推进： 2014年呼吁大型人群Hp筛查和治疗计划 2014 WHO IARC 根除Hp感染预防 胃癌策略报告 世界卫生组织WHO(国际癌症研究机构IARC), 1994年公布HP感染是胃癌一类致癌因素，2009年进一步确认HP感染和胃癌有关，2014年发布了《根除幽门螺杆菌感染预防胃癌策略》报告，明确大型人群HP筛查和治疗计划，确认HP根除减轻胃癌负担。 Herrero R, et al. JAMA 2014; 312(12):1197-8. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

IARC工作组报告的区域性胃癌预防工作现状 报告指出，尽管胃癌发病率和死亡率已成为公众健康的重要问题，极少数国家积 极进行控制 韩国制订全国性筛查计划 所有40岁以上个体，每2年进行一次上消化道钡餐或内镜检查 检出的大部分癌症属早期，提高生存率而获益 日本筛查采用钡餐造影 日本政府于2013年批准将内镜诊断慢性胃炎患者的根除Hp治疗纳入健康保险范畴 中国台湾地区开展粪便Hp抗原检测 Hp阳性者进行内镜检查及根除治疗 智利对有症状的40岁及以上成人开展机会性胃癌筛查 包括内镜下Hp检测、活检和治疗 其他地区几乎未开展胃癌预防和控制的公共卫生项目 Herrero R, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28(6):1107-14. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

开展大规模Hp筛查和治疗的可行性： 准确的诊断试验 尿素呼气试验(UBT)和粪便抗原试验：敏感性高、特异性强，但费用高实施复杂 >90% 敏感性 特异性 >80% 如需提高诊断精确性 最具成本效益， 最可被接受 粪便抗原试验 敏感性和特异性高达95% 但费用更昂贵，成本效益更低 尿素呼气试验 用于筛查研究，作为非侵入性诊断金标准 13C-UBT费用昂贵， 14C-UBT需暴露于辐射 Herrero R, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28(6):1107-14. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.c

开展大规模Hp筛查和治疗的可行性： 有效的根除方案 抗生素1 PPI 2或3个抗生素+PPI，疗程7-14日 根除成功率达到80%以上 抗生素2 或+抗生素3 以人群为基础治疗模式的最合理的方案： 采用该地区证实有效或基于该人群已知抗生素耐药情况而定 40% Herrero R, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28(6):1107-14. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.c

大规模Hp筛查和治疗的可行性具有成本效益 研究， 年份 国家 研究 视角 人群 随访时间 Hp检测 评估 Hp根除 方案 模型 重要因素 是否具有 成本效益？ 增量成本效益比 Parsonnet，1996 美国 第三方支付者 50-54岁间的三个种族 (白人, 非裔, 日本裔) 终生 血清学 PPI-克拉霉素-甲硝锉 筛查年龄、胃癌患病率、预防胃癌的疗效 (基于参照相对危险度 降低30%) 是 US$ 25,000 Harris，1999 50-54岁 血清学， 仅对CagA阳性进行治疗 US$ 23,900 Fendrick，1999 40岁白人 男性 (含非裔， 西班牙裔，日本裔) 不明 (基于参照RR=3.6) US$ 6,264 Mason，2002 英国 40-49岁 至85岁 胃癌患病率、预防胃癌的疗效(基于参照相对危险度降低30%)，节省消化不良相关花费 节省US$ 9/每例筛查人次，130生命年/每105例筛查人次 Roderick，2003 (和尿素呼气试验) US$ 8,800 增量成本效益比，是成本-效果分析的常用评价指标，比较不同治疗方案获得单位健康产出所需成本分析。表示增加一单位的健康产出所消耗的增量成本，用于评价两个或以上替代治疗方案之间的相对经济性。即为大规模筛查治疗所需成本(增量成本)，除以其获得的额外健康产出(增量健康产出)。通过对比支付意愿值，判定是否具有成本效果优势（低于支付意愿金额，具有成本效益）。 IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

大规模Hp筛查和治疗的可行性具有成本效益 研究， 年份 国家 研究 视角 人群 随访时间 Hp检测 评估 Hp根除 方案 模型 重要因素 是否具有 成本效益？ 增量成本 效益比 Xie，2008 新加坡 第三方支付者 40岁新加坡华人 终生 血清学 (和尿素呼气试验) PPI-克拉霉素-阿莫西林 胃癌患病率、预防胃癌的疗效 (基于参照RR=3.6) 是 US$ 25,881 (5,700-120,000) 当支付意愿阈值为US$ 50,000时，有75%的可能性具有成本效益 Lee，2007 中国台湾 社会 马祖岛居民 尿素呼气试验 PPI三联方案 筛查年龄、胃癌患病率、预防胃癌的疗效 (基于参照相对危险度降低30%) US$ 17,044 Yeh，2009 中国 20、30或40岁中国人 血清学 不明 对于根除Hp预防胃癌的相对危险度减少不明 <US$ 1,600/生命年 Xie，2009 加拿大 40岁 新加坡华人 血清学 (粪便抗原以及尿素呼气试验阳性) 基于铋剂的四联方案 胃癌患病率、 预防胃癌的疗效 US$ 33,000 (粪便抗原试验最具成本效益→如支付意愿为US$ 40,000/质量调整生命年，有95%的可能性具有成本效益) 增量成本效益比，是成本-效果分析的常用评价指标，比较不同治疗方案获得单位健康产出所需成本分析。表示增加一单位的健康产出所消耗的增量成本，用于评价两个或以上替代治疗方案之间的相对经济性。即为大规模筛查治疗所需成本(增量成本)，除以其获得的额外健康产出(增量健康产出)。通过对比支付意愿值，判定是否具有成本效果优势（低于支付意愿金额，具有成本效益） 当然，应用净收益的前提，是有明确的ICER界值，例如5万美元/QALY。不同的界值显然有着不同的结果。。传统的，医药经济学评估采用增量成本收益比（ICER）来表征评价结果，即：成本差值/效果差值，而效果通常采用健康调整生命年（QALYs）为指标。得到ICER后，通过与界值比较来评判卫生技术的经济性。界值，在欧美发达国家通常采用5万美元，在发展中国家通常采用3倍（或者更低）人均GDP，这体现了社会为多获得一个健康生命年而愿意支付的成本。 IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

大规模Hp筛查和治疗减少2年后消化不良， 并转化为更低的健康相关花费 1 0.5 0.78 (0.63,0.96) 0.71 (0.56,0.90) 0.75 (0. 64,0.88) 合并 Bristol Leeds OR (95% CI) 利于Hp根除 利于安慰剂 荟萃分析汇总 (随机效应) 除此以外，大规模Hp筛查和治疗可能预防消化性溃疡出血的发病以及死亡，进一步增加经济效益 IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.c

基于人群的Hp筛查和治疗试验 试验 年份，地区 纳入人群 研究设置 最大规模人群 随机试验 2011年， 中国临朐县 25-64岁的 高危个体 分为两组：抗Hp四联治疗组和对照组(低剂量奥美拉唑和枸橼酸铋)， 预期随访10年 HP筛查研究 (HPSS) 1997年， 英国 35-69岁男性和 45-69岁女性 计划随访15年，后续入组者继续随访，结果有望在几年内公布 纵向人群试验 2004年， 台湾马祖岛 30岁以上人群 使用前后对比研究设计，并采用1995-1998年进行的两阶段筛查(生物标志物→内镜监测)数据作为历史对照 国立癌症中心和IARC合作开展的随机对照试验 2014年， 韩国 癌症筛查项目中40~60岁人群 预期10年，每两年进行一次内镜随访 Herrero R, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28(6):1107-14. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

中国临朐县大型Hp根除“筛查-治疗”试验 研究流程 总体感染率：57.6% 依从性：88.8% 朐： qú 音渠 不良反应轻微，研究期间没有观察到严重的不良反应或威胁生命的事件 一项大型随机对照干预试验纳入184,786例年龄在25-54岁之间的临朐县居民并给予13C-尿素呼气试验，Hp阳性者接受10天四联根除治疗或安慰剂，连同单剂量奥美拉唑或铋剂。旨在明确Hp根除作为胃癌预防策略，在中国以社区为基础的干预试验中的全部获益以及可能产生的不良后果 Pan KF, et al. Gut 2016;65(1):9-18.

台湾马祖岛地区的大规模Hp“筛查-治疗”试验 一项在台湾马祖岛地区30岁以上Hp感染人群的大规模根除开始于2004年，13C尿素呼气试验阳性者进行内镜筛查，并接受基于克拉霉素的1周三联根除治疗。起始治疗失败者，给予基于左氧氟沙星的10天三联根除治疗。主要疗效指标为Hp感染，胃癌前病变发生率的改变 Lee YC, et al. Gut 2013;62:676‑82.

Hp感染人群的大规模根除，降低人群水平 感染率达到78.7% 有效性为78.7% (95% CI 76.8%-80.7%) 再感染/复发率估值为1% (95% CI 0.6%-1.4%)/每人-年 一项在台湾30岁以上Hp感染人群的大规模根除开始于2004年，13C尿素呼气试验阳性者进行内镜筛查，并接受基于克拉霉素的1周三联根除治疗。起始治疗失败者，给予基于左氧氟沙星的10天三联根除治疗。主要疗效指标为Hp感染，胃癌前病变发生率的改变 Lee YC, et al. Gut 2013;62:676‑82.

自大规模Hp感染“筛查-治疗”开始， 胃癌年发病率急剧下降 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年份 20 40 60 80 100 120 年发病率 (每10万人) 大规模“筛查-治疗”开始 台湾居民 马祖岛研究人群 一项在台湾30岁以上Hp感染人群的大规模根除开始于2004年，13C尿素呼气试验阳性者进行内镜筛查，并接受基于克拉霉素的1周三联根除治疗。起始治疗失败者，给予基于左氧氟沙星的10天三联根除治疗。主要疗效指标为Hp感染，胃癌前病变发生率的改变 Lee YC, et al. Gut 2013;62:676‑82.

Downward trend in the prevalence of Helicobacter pylori infections and corresponding frequent upper gastrointestinal diseases profile changes in Southeastern China between 2003 and 2012（ total of 134,812 ） Jiang et al. SpringerPlus (2016) 5:1601

Trend lines for H. pylori infection rates in different age groups from 2003 to 2012

H. pylori infection rates (%) in UGIDs between 2003 and 2012

IARC工作组的建议 胃癌仍是全球健康重大问题 建议所有国家考虑将胃癌纳入国家癌症控制项目 随机临床试验发现，根除Hp预防胃癌有效，因此建议各 国应探索基于人群的Hp筛查和治疗方案的可行性 决定是否以及如何实施Hp检测和治疗必须基于当地的实 际情况 Herrero R, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28(6):1107-14. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, No. 8); 2014.

推荐在胃癌高发地区，胃癌发病风险增高的个体实施Hp“筛查-治疗策略” 2016马斯特里赫特V/佛罗伦萨幽门螺杆菌感染处理共识报告1 在胃癌高发地区，推荐 Hp的“筛查-治疗策略” (证据级别中等，推荐等级强) 应对胃癌发病风险增高的个体推荐 Hp“筛查-治疗策略” 在胃癌高发的社区群体和个体中，应考虑以内镜检查为基础的筛查方案 高级别癌前病变（萎缩/肠上皮化生）需进行内镜检查随访 Malfertheiner P, et al. Gut 2016. pii:gutjnl-2016-312288.

总结 中国是胃癌的高发国家，高Hp感染率引发严重的胃癌负担 Hp感染诱导炎症反应，能够引发萎缩性胃炎和肠化生，最终导致胃癌 发生 在高危人群中进行筛查，早期诊断与治疗是预防胃癌的重要措施 目前在胃癌高发地区的“筛查-治疗”策略，依从性良好，不良反应 轻微，具有成本效益，表明可行性良好

耐信®简明处方资料 需要持续NSAID治疗的患者 - 与使用NSAID治疗相关的胃溃疡的治疗：常用剂量每日一次， 20mg，4-8周。 [药品名称] 通用名称：艾司奥美拉唑镁肠溶片 （曾用名：埃索美拉唑镁肠溶片） [适应症] 胃食管反流病(GERD) - 反流性食管炎的治疗 - 已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗 - GERD的症状控制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且 - 使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合 - 防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 需要持续NSAID治疗的患者 - 与使用（非甾体抗炎药）NSAID治疗相关的胃溃疡治疗 [用法用量] 胃食管反流性病(GERD) 40mg，每日一次，连服四周。 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。 - 已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗20mg，每日一次。 没有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用药4周症状未获控制，应对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需疗法，即需要时口服20mg，每日一次。对于使用NSAID治疗伴有发生胃及十二指肠溃疡危险的患者，随后的症状控制不推荐采用按需治疗。 - 使与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡愈合 预防与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg + 阿莫西林1g + 克拉霉素500mg，每日二次，共7天。 需要持续NSAID治疗的患者 - 与使用NSAID治疗相关的胃溃疡的治疗：常用剂量每日一次， 20mg，4-8周。 其他用药指导请详见说明书 [不良反应] 临床试验经验：发生频率≥1%的不良反应为头痛、腹泻、恶心、胃肠胀气、腹痛、便秘和口干 其它不良反应请详见说明书 [禁忌] 已知对艾司奥美拉唑、其它苯并咪唑类化合物或本品的任何其他成份过敏者 其他禁忌请详见说明书 [注意事项] 当出现任何报警症状、怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应首先排除恶性肿瘤，因为使用本品治疗可减轻症状，延误诊断。 质子泵抑制剂治疗可能会增加难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻的风险，尤其是在住院患者中。 应避免本品和氯吡格雷联合使用。 质子泵抑制剂的治疗可能使因骨质疏松而导致的髋、腕关节或脊柱等部位骨折的风险增加。 如果患者长期服用质子泵抑制剂，在用药过程中，定期监测血镁浓度，防止低镁血症的出现。 其它注意事项请详见说明书 仅供医药专业人士参考 详细资料备索 审批编号：CN-6073 有效期至：2019年11月

谢 谢！ 请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国： 电话：4008208116，8008208116； 电邮：China.AZDrugSafety@astrazeneca.com； 传真：86 2138683551； 在线报告：https://aereporting.astrazeneca.com