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张 开 金 东南大学公共卫生学院 东南大学社区卫生研究所 医药卫生体制改革下 家庭医生签约服务 张 开 金 东南大学公共卫生学院 东南大学社区卫生研究所

为什么要医改？ 问题！！ 1978年 经济体制改革 2003年 非典 2009年 新医改

中国卫生总费用(1978-2003) 6584 亿 亿 元 年 份

中国卫生总费用占GDP比例 5.62% % Years

卫生总费用构成 项 目 1991 1995 2000 2001 2002 2003 卫生总费用（亿元） 888.6 2257.8 4764.0 5150.3 5684.6 6584.1 卫生总费用占GDP% 4.11 3.86 5.33 5.37 5.42 5.62 占卫生总费用（%） 其中：政府卫生支出 22.8 17.0 14.9 15.5 15.2 社会卫生支出 38.4 32.7 24.5 24.0 26.5 27.2 个人卫生支出 38.8 50.3 60.6 60.5 58.3 55.8 人均卫生费用（元） 65.0 186.4 376.0 393.8 442.6 409.5

农村合作医疗的解体 进入 80年代后，随着农村联产承包责任制改革的实施，集体经济对合作医疗的支撑作用逐渐丧失，合作医疗资金筹集面临困难；另外，改革开放以来，农村劳动力流动加剧，大量农民“进城”和进入“企业”，形成流动劳动力，而合作医疗在满足这些流动劳动力的医疗服务需求方面存在诸多不便。 根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％降至5％，自费医疗再次成为农村主导地位的医疗方式。

恢复期合作医疗的运作模式 （l）初级合作医疗：俗称“保小不保大” （2）风险型合作医疗：俗称“保大不保小” （3）福利型合作医疗：俗称“保大又保小” （4）合作医疗保险。 （5）家庭储户卡和大病风险统筹相结合 （6）基本医疗+住院风险筹资+大病救助

新型合作医疗制度的建立 2002年10月，在总结以往合作医疗经验的基础上，结合中国农村的实际情况，中共中央、国务院专门下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。 在农村，要逐步建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济发展水平的、以大病统筹为主的、新型的合作医疗制度。

为什么要医改？ 问题: 看病难、看病贵 1978年 经济体制改革 2003年 非典 2009年 新医改

我国多层次医疗保障体系 医疗救助 商业医疗保险 基本医疗： 补充医疗保险： 城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 企业补充医疗保险 新型农村合作医疗 补充医疗保险： 职工大额医疗费用补助 国家公务员医疗补助 企业补充医疗保险 医疗救助

卫生总费用 2009年全国卫生总费用预计达16118.8亿元，人均卫生费用1192.2元，卫生总费用占GDP比重达4.96%。 与上年比较，全国卫生总费用增加1584亿元，增长10.9%；人均卫生费用增加98元。 2008年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为24.7%、34.9%和40.4%。

为什么要医改？ 问题: 看病难、看病贵 1978年 经济体制改革 2003年 非典 2009年 新医改

新医改 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （中发[2009]6号） 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011年）

内 容 《意见》 一个目标、四大体系、八项支撑 《实施方案》 四项基本、一个试点

《意见》的主要内容 一个目标 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。 四大体系 公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系

《实施方案》主要内容 四项基本 一个试点 加快推进基本医疗保障制度建设 初步建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务逐步均等化 一个试点 推进公立医院改革试点

社区卫生服务 完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。

我国社区卫生服务发展 转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

守门人 卫生经费“守门人” 健康“守门人” 守住了“违规门” 健康管理 常见病、多发病诊治 守住了“浪费门” 首诊负责 守住了“回扣门” 责任医生

深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务 新一轮医改启动以来，在党中央、国务院的正确领导下，各地区、各有关部门协力同心推进改革，顶层设计不断完善，重点难点逐步突破，群众看病难、看病贵问题得到明显缓解，深化医改取得重大阶段性成效。2015年，人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁，人民健康水平总体上达到中高收入国家平均水平，居民个人卫生支出占卫生总费用比重下降到30%以下，为近20年来的最低水平。

文件 国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号） 国务院医改办《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号） 关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知（国卫基层函〔2017〕164 号）

为什么要推进家庭医生签约服务 当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

村医/赤脚医生为什么能成功？ 贵州的一个村医工作开展得非常好，不仅提供了满意的基本卫生服务，还成功设计并售出了不同类型的健康管理收费服务包 还有当年的 “赤脚医生”获老百姓欢迎、满意（+自信心良好）， 曾被WHO高度称赞、认为是解决庞大人口健康问题的成功范例 他们并不符合“5+3”培训体系的思路，为什么能够成功?

患者对村医/赤脚医生的需求是什么？ 在一个2500人的村庄，一个赤脚医生，他（她）能看到什么病人？知识和技能需求是…？ 患病率 1/100万 遇到几率：极低（0.0025例） 患病率 1/10万 遇到几率：很低（0.025例） 患病率 1/1万 遇到几率：低（0.25例） 患病率 1/1000 遇到几率：每年见（2.5例） 患病率 1/100 遇到几率：每年见（25例） 患病率 1/10 遇到几率：每年见（250例） 患病率 1/4 遇到几率：每年见（500例） 培训的目的、知识架构：为当地（2500名）老百姓的需求服务。 思考：与之对比，同样为当地老百姓服务，现在社区医生的情况有何不同？

有什么启发？ 村医：有限数量、固定的服务对象 （=窄疾病谱+简单患者群体） 发达国家：为什么家庭医生签约服务？

（非签约，每一名医生都服务很大人群，疾病谱宽， 我们的社区医生为什么这么难？ （非签约，每一名医生都服务很大人群，疾病谱宽， 心理感受、自信心问题）

（复杂程度） （复杂程度）

历史的巧合：中国开展赤脚医生时代，美国成立全科医生协会 iMEQ = I x P / B 历史的巧合：中国进行赤脚医生时代，正是美国成立全科医生协会 复杂度

家庭医生签约服务改变了什么？ （疾病频谱变窄） 1名全科医生签约2000人， 预计其临床情况的疾病频谱如下 家庭医生签约服务改变了什么？ （疾病频谱变窄） 1名全科医生签约2000人， 预计其临床情况的疾病频谱如下 （“常见病”定义从1/万，1/千  1/百，1/十）

从这里看到，村医和赤脚医生的服务质量，与其服务对象的相对固定人数和疾病患病率有关，其医疗职业发展与执业环境（医疗需求）呈现一种相互依存的生态关系： 1）患者数量足够多，适当的培训后，医者如能获得充足的经验，使服务水平稳定、并逐渐提高； 2）患者数量太少，诊疗技能难以提高，风险增高； 3）患者过多或工作量过大，超过医生的负荷，质量亦将不保。

健康,低危,中危,高危(亚临床),疾病与损伤,濒死 完全健康 绝对死亡 健康,低危,中危,高危(亚临床),疾病与损伤,濒死 出现临床症状（疾病） 卫生资源 严重 疾病 1% 70% 高危险状态（早期病理改变） 19% 慢性病 中危险状态 80% 30% 相对健康/一般小病 低危险状态

以社区为范围的照顾 以社区为导向的基层卫生服务(Community-Oriented Primary Care,COPC) S.Kark和J.Abramson提出 1000 750 250 9 5 1

当前看病难、看病贵的问题 是： 在错误的时间、错误的地点， 以错误的方式、将错误的任务， 交给错误的人 （恰当的时间、地点、任务、模式， 恰当的人）

为什么落实GP制度要以签约服务为切入点？ 签约服务就是实现改革的一个可能的突破口

签约：通过竞争/市场选择实现基层医疗资源有效配置 让全科医生组建团队与居民签约，根据签约人群的健康需要与需求提供相应的服务，这是在政府主导的公共产品或准公共产品供给领域引入市场机制，以期通过竞争和市场选择实现基层医疗资源的有效配置

签约服务的益处 有助于形成良性医患合作/互动关系，有利于守门人作用的发挥； 能在服务人群构成、服务内容方式及自我业务发展等方面增加医生的自主权； 能使服务者获得与签约人数及服务内容相匹配的业务收入（共同支付，主要由医保支付），建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制； 提高服务质量和供给效率，以及服务者对需求的“反应性”程度，并实现居民对医生的有效监督。

如何实现签约服务？ 需方：有需要/有需求 供方： 有以需要为基础、需求为导向的营销能力 - 有设计能力 - 有提供能力 - 有表现能力 - 有持续性 - 有可及性

家庭医生签约式服务 家庭医生签约式服务是以家庭医生服务团队为核心，以居民健康服务为主要内容的一种新型服务模式。在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，家庭医生与居民家庭签订协议，建立相对稳定的契约式服务关系。

三医联动 医疗 医保 医药

医疗保险基金运行 支付制度 基金

不同支付方式效果比较 支付方式 费用控制 服务质量 管理成本 类型 按服务项目付费 + ++++ +++ 后付制 按服务单元付费 ++ 预付制 按病种付费 按人头付费 总额预算制 注：+～++++表示程度从低到高变化

支付方式多元化 按病种付费将成为重点改革的方向 逐渐由后付制向预付制发展， 由全额支付向共付制发展 单一的支付方式，逐渐走向了多元化的、相互配套的混合组合的支付方式。

卫生服务市场的特点 卫生服务市场的目标特殊 卫生服务市场上交换的商品特殊 卫生服务市场的结构特殊 卫生服务市场的运行特殊 医疗卫生市场存在垄断

市场的概念 市场是市场经济的核心，它原指买者和卖者在一定时间集中交易的场所。 市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，是商品经济的必然产物。 完全竞争市场 垄断竞争市场 寡头垄断市场 完全垄断市场

市场经济 市场与市场经济并非等同概念，市场的存在并不意味着就一定存在市场经济。 当社会经济运行与资源配置是由市场机制起基础性调节作用时，则称为市场经济。 计划经济？

市场机制

卫生服务市场的特点 卫生服务市场的目标特殊 卫生服务市场上交换的商品特殊 卫生服务市场的结构特殊 卫生服务市场的运行特殊 医疗卫生市场存在垄断

（1）卫生服务市场的目标特殊 供给者不能以利润最大化作为经营的唯一或最大目标。 即使是营利性的医疗单位也不能把赚钱放在第一位。 卫生服务必须符合科学和社会公众利益。

我国卫生事业的社会公益性质 福利事业 生产性的福利事业 公益性的福利事业 政府实行一定福利政策的公益性事业

中共中央国务院关于深化医药 卫生体制改革的意见 （中发[2009]6号） 一个目标 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。

（2）医疗服务市场上交换的商品特殊 一类是公共产品 另一类是准公共产品 第三类是个人产品 即卫生机构向个人提供的医疗服务，也可以分为：基本医疗、非基本医疗、特需医疗。

政府不与私人争利的原则 政府与私人职能的划分 私人产品 私人提供 社会资源 公共产品 政府提供 准公共产品 私人与政府共同提供

（3）卫生服务市场的结构特殊 普通商品市场只有两极三方关系，即两极为供求双方，三方关系则是供求双方外加管理者； 医疗市场上存在三极四方关系，即供求两极加医疗保险者三极，供、需、医疗保险者以及政府管理部门构成四方关系。

卫生服务市场的结构特殊

（4）卫生服务市场的运行特殊 市场机制自行组织经济运行是市场机制的优点所在，但市场机制也有缺陷，市场信号的事后性、不确定性、短期性、误差性等等。 卫生服务市场供需存在特殊性，医疗服务供给垄断性、供需双方缺乏费用意识，市场机制会出现失灵。

卫生服务市场的运行特殊 价格机制的局限性 基本医疗的需求的价格弹性比较小，价格的变化不会对需求产生很大的变化； 存在医生诱导需求的可能性，医疗服务的增加，一般不会引起医疗服务价格的下降。

医生目标收入行为效应

卫生服务市场的运行特殊 竞争机制的局限性 在医疗服务的需方和供方之间，竞争机制的作用十分有限。由于消费者缺乏医疗知识，消费者和医生之间处于信息不对称状态，供需双方难以展开充分的竞争。

（5）医疗卫生市场可能存在的问题 垄断 寡头垄断 购买者无能 由供方决定价格及产出的数量，制定最大利润的价格及产量 只有几个供方组成卡特尔，设置进入障碍，保护购买共同利益 购买者无能 不能判别技术质量, 只能了解服务质量

主体代理理论 病人是主体，医生是病人的代理人，为患 者的疾病诊治 医患双方的医药信息是不对称的 医生可以引起诱导需求，病人被动接受 病人是主体，医生是病人的代理人，为患 者的疾病诊治 医患双方的医药信息是不对称的 医生可以引起诱导需求，病人被动接受 医生有较多的诊治手段和药品的选择权

卫生服务市场的特点 卫生服务市场的目标特殊 卫生服务市场上交换的商品特殊 卫生服务市场的结构特殊 卫生服务市场的运行特殊 医疗卫生市场可能存在的问题

三医联动 医疗 医保 医药

如何实现签约服务？ 需方：有需要/有需求 供方： 有以需要为基础、需求为导向的营销能力 - 有设计能力 - 有提供能力 - 有表现能力 - 有持续性 - 有可及性

发展社区卫生服务 社区卫生服务 公共卫生 服务 基本医疗 服务

国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 建立居民健康档案 0～6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 建立居民健康档案 0～6岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 严重精神障碍患者患者管理服务规范 肺结核患者健康管理服务规范 中医药健康管理服务规范 13项中有9项与健康管理有关

国务院关于促进 健康服务业发展的若干意见 国发〔2013〕40号 国务院关于促进 健康服务业发展的若干意见 国发〔2013〕40号 何为健康管理？？ 医疗服务 健康管理与促进 健康保险 相关服务：涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。

健康管理 对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 三大步骤： 1.了解被管理者的健康 2.评估被管理者的健康 3.改善被管理者的健康

健康管理内容及过程 指 导 方 案 执 行 信息补充，方案调整与完善 健康状 况评估 预测 健康数 据分析 个人健 康档案 据采集 健康问卷 健康检查 历史数据 疾 病 亚健康 健 康 治疗方案 风 险 评 估 康复方案 门诊、住院 营养、心理、 生活方式、 运动等调整 预防疾病 促进方案 促进健康 维护方案 指 导 方 案 执 行 、 信息补充，方案调整与完善

如今的医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具，同时苦练打捞落水者的本领。结果，事与愿违，一大半落水者都死了，被打捞上来的也是奄奄一息。更糟糕的是，落水者与日俱增，越捞越多。事实上，与其在下游打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝，让河水不再泛滥。 作为医生，不能坐着等待人得病，而应防患于未然，避免更多人落水。 ——一位学者

中医治未病 《黄帝内经·素问·四季调神大论》： “圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。 上医治未病，中医治欲病， 下医治已病。

加强管理 利益博弈 完善考核制度

个体理性与团体理性之间的矛盾——从个体利益出发的行为往往不能实现团体的最大利益， 个体理性本身的内在矛盾——从个体利益出发的行为最终也不一定能真正实现个体的最大化利益，甚至会得到相当差的结果。

机会成本（opportunity cost） 机会成本就是将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的效益，因此，做某一件事的机会成本就是以同样的资源做另一件事所能获得的好处。机会成本可以看做是做出一种选择而放弃另一选择的实际代价。只要资源是有限的，决定做一件事就必然包含着机会成本。

智猪博弈 猪圈里有两头猪，一头大猪，一头小猪。猪圈的一边有个踏板，每踩一下踏板，在远离踏板的猪圈另一边的投食口就会落下少量食物。 投食量的改变 踏板与投食口距离的改变 提示：对于制定绩效考核的人，必须深谙“智猪博弈”指标改变的个中道理

评价指标 医院排行： 美国：患者生存、病人安全、护理水平、 专家推荐。 中国：SCI论文、科研基金、床位数、 公关人脉。

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