抗心绞痛药

概述 心绞痛(Angina pectoris) 定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。 　概述 心绞痛(Angina pectoris) 定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。 症状：胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛， 常放射至左上肢或颈、咽、下颌。 疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等 病因：冠状动脉粥样硬化

心绞痛分类 劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）。 自发性心绞痛：卧位型、变异型、急性冠脉功能不全、梗死后型。 混合性心绞痛：劳累性＋自发性。

心绞痛发生的病理生理机制及抗心绞痛药的主要作用环节 动、静脉氧压差 灌注压 侧枝循环 冠脉阻力 心舒张时间 供氧 冠脉血流量 1.平衡失调 心肌基本代谢 心肌收缩力 室壁肌张力 心率(或分钟射血时间) 耗氧 前后负荷 2.血小板聚集和血栓形成

抗心绞痛药物分类 硝酸酯类亚硝酸酯类： 快效治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝 长效预防：丁四硝酯、复硝片(戊四硝酯+硝酸甘油) 酸异山梨酯(鲁南欣康) 长效预防：丁四硝酯、复硝片(戊四硝酯+硝酸甘油) 快效治疗：亚硝酸异戊酯(安瓿)、亚硝辛酯(吸入) β受体阻断药 ：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔 钙拮抗剂 ：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明

硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG) 第一节　硝酸酯类 硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG) 起效快，疗效确切，使用方便、经济 至今仍是防治心绞痛的常用药物

体内过程 口服时，肝首过效应强，生物利用度低 一般采用舌下含服，经口腔粘膜吸收 亦可经皮肤吸收，达到长效作用 肝代谢，经尿排出

硝酸甘油剂型 片剂 2%软膏剂：透皮吸收，不密封，不易控制。 贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。 静脉剂型：急性心梗抢救。

硝酸甘油药理作用及临床应用 → → 松弛血管平滑肌 ↓ → → 舒张容 量血管(治疗量) 回心血量↓ 前负荷↓ 室壁肌 张力↓ 耗 氧 总耗氧减少 心肌收缩 力相对↓ 后负荷 ↓ → 舒张阻 力血管(高剂量) 心绞痛 预防心绞痛 急性心梗 心功能不全 耗 氧 → 血压↓→反射性心率↑ 供氧增多 冠脉血流量↑ 舒张冠脉 和侧枝 缺血区 血流量↑ 血液重新分布→

改善缺血心肌供血 扩张较大冠状动脉，较大心外膜血管，侧枝血管 改善冠脉流量改善缺血心肌区的血流供应 冠脉血流量重新分配 心绞痛时，左心室压力增高，心内膜下严重缺血。 用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加血流供应

Nitroglycerin Blood [Ca2+] ↓肌球蛋白脱磷酸 PK PKP 血管扩张 硝酸甘油舒张血管的机制

舒张血管机制 硝酸甘油扩血管物质EDRF血管内皮舒张因子（NO）释放激活GCcGMP↑激活依赖cGMP 的蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌

不良反应及耐受性 扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。 剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作 超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性

硝酸酯类耐受性及预防措施 耐受性产生特点： 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 组织差异性：动脉>静脉，血小板>血管。 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。

硝酸酯类耐受性及预防措施 耐受机制： 细胞机制(-SH消耗过多)： 硝酸酯 + -SH 亚硝基硫醇 反调节机制： NO GC GTP cGMP 硝酸酯 血压↓ RAAS激活 血压↑ 水钠潴留

硝酸酯类耐受性及预防措施 预防措施： 采用间歇治疗：停药间歇期>8h/天。 补充巯基供体：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC) 调整给药剂量和合理使用缓释剂 ：用最小有效量 替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-SH。 联合用药：合用ACEI或利尿药，减少血容量 注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、 蔬菜则不含。

硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类 口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。

以普奈洛尔（propranolol）为代表 具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用 第二节　β肾上腺素受体阻断药 以普奈洛尔（propranolol）为代表 具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用

普奈洛尔抗心绞痛机制 冠脉狭窄(病因) 情绪激动(诱因) (+) 心率↑ 收缩力 心绞痛→β-R(+) → ↑ 耗氧↑ 总耗氧 降低 (–) ↓ 心绞痛→β-R(+) → ↑ 耗氧↑ ↓ ↓ 总耗氧 降低 (–) 心室容积↑ →耗氧↑ 缺血区供血↑ →供氧↑ 普奈洛尔 促进氧合血红蛋白解离 (–)

普奈洛尔抗心绞痛临床应用 稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛(受体优势作用)。 心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。

β受体阻断药抗心绞痛临床应用注意事项 不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。

※※※ 硝酸甘油和普奈洛尔合用优缺点 硝酸甘油因降压引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感N活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。 普奈洛尔可增大心室容积，硝酸甘油能缩小心室容积。 两药均有降压作用，合用应减量。

第三节　钙通道阻滞药 常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。 其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等。

钙拮抗剂抗心绞痛机制 心肌收缩力↓ 心率↓↑ 容量血管扩张→前负荷↓ 耗氧↓ 阻力血管扩张→后负荷↓ 冠脉扩张 防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌 耗氧↓ 抑制Ca2+ 内流 供氧↑

临床应用特点 与硝酸甘油比较： 扩冠作用强度相似 起效稍慢、持久 不易产生耐受性

临床应用特点 与β受体阻断药比较： 可用于心绞痛伴哮喘患者 可用于变异型心绞痛 较少诱发心衰 可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者

几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较 药名 舒张血管 心率 扩冠 与-R阻滞剂合用 临床应用 硝苯吡啶 +++ ↑ ++ 可以 变异型、稳定型、心梗 维拉岶米 ↓ + 慎/禁用 各型、心梗 地尔硫卓 ± 慎用

第四节 其它抗心绞痛药物 卡维地洛、尼可地尔 ACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。 第四节　其它抗心绞痛药物 卡维地洛、尼可地尔 ACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。 其它扩血管药：双嘧达莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脉窃血；吗多明；曲美他嗪(冠脉舒)； 中草药(活血化瘀)：丹参(复方丹参片、复方丹参注射液等)；葛根(葛根黄酮片、愈风宁片)；人参(生脉散、齐墩果酸片)；三七(三七粉)；原儿茶酸类药物(如四季青中分离的原儿茶酸、原儿茶醛，秃毛冬青中分离的青心酮，丹参中提取的丹参素等)

冠脉窃血 扩管前 扩管后 常见药有潘生丁、ACEI

小结 抗心绞痛药物分类 硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用特点 钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别 常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响

几种常见抗心绞痛药对心肌氧供因素的影响 影响因素 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗剂 室壁张力 ↓ ± 舒张期灌注时间 ↑ 射血时间 总血管阻力 心率 心肌收缩力 心内膜下血流量 侧枝血流量

CB B A. 硝苯地平 B. 硝酸甘油 C. 普萘洛尔 D. 维拉帕米 E. 氨氯地平 1. 伴支气管哮喘的心绞痛患者不宜选用 2. 可增高眼压的是 3. 伴心功能不全的心绞痛可选用 CB B

ACB A. 降低室壁张力 B. 减慢心率 C. 改善缺血心肌供血 D. 提高心率 E. 加强心肌收缩力 4. 硝酸甘油、硝苯地平 5. 硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛尔 6. 普萘洛尔、维拉帕米 ACB