骨髓炎 诊断上的难题 安徽医科大学第一附属医院余永强

骨髓炎: 综合考虑得出诊断 病史 临床的 外科的 X线平片 最近的 MRI 骨髓 +Gd 脓肿

骨髓炎: Topics 骨模型 定义 急性的 慢性的 机制 血源性的 直接蔓延 成像 X线平片 MRI 皮质 骨髓

骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定义 来自于希腊语: osteon = bone myelos = marrow itis = inflammation “骨髓的炎症” 骨髓感染 “Osteomyelitis” 高敏感性 低特异性 感染所致的骨髓炎与其他原因所致的骨髓炎表现相似 MRI 骨髓

骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定义 急性骨髓炎 vs 慢性骨髓炎

骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定义 急性骨髓炎 “侵袭性” 类似于肿瘤 骨皮质破坏 骨膜反应

男、16岁，远端腓骨受伤后疼痛3周 “侵袭性” 骨皮质破坏 骨膜反应 HISTORY Clinical Followup

骨髓炎（ Osteomyelitis ）: 定义 X线照片 急性 ≠ 慢性 慢性骨髓炎 “非侵袭性” 类似于愈合组织 3个特征性表现: 包壳: “外层” 受感染的骨周围有厚的骨膜 死骨: “骨碎片” 无活力的、受感染的骨的碎片 窦道: “瘘口” 脓液通过皮质流出的通道

急性 vs 慢性 骨髓炎 X线照片 急性 ≠ 慢性 急性 骨髓炎 慢性 骨髓炎

急性骨髓炎 男、16岁，远端腓骨受伤后疼痛3周 “侵袭性” 骨皮质破坏 骨膜反应 急性骨髓炎

慢性骨髓炎 男、19岁，小腿远端疼痛2年半 X线照片 急性 ≠ 慢性 慢性骨髓炎 2.5 年

慢性骨髓炎 男、19岁，小腿远端疼痛2年半 CT 胫骨 骨柩 慢性骨髓炎 腓骨 死骨 窦道

慢性骨髓炎 男、42岁，糖尿病患者 包壳 发展 6 weeks later 大于10周

慢性骨髓炎 骨柩 27yoM s/p removal Rt Femoral Rod 27yoM s/p removal CT 扫描

慢性骨髓炎 骨柩 死骨 27yoM s/p removal Rt Femoral Rod 27yoM s/p removal 轴位 CT 扫描 冠状位

慢性骨髓炎 骨柩 死骨 窦道 27yoM s/p removal Rt Femoral Rod 27yoM s/p removal 轴位 CT 扫描 倾斜的冠状位

骨髓炎: 机制 直接蔓延  临近的组织 最常见原因 褥疮 化脓性关节炎 脓液

褥疮  坐骨 男、52岁，四肢瘫痪者 T1 坐骨 I坐骨 T1

骨髓炎:机制 直接蔓延  临近的组织 最常见原因 褥疮 化脓性关节炎 骨的穿刺伤 钉刺伤 外固定器 环状死骨片

环形死骨片 慢性骨髓炎 包膜 死骨 窦道 关节间隙变窄 X片平片

骨髓炎: 机制 直接蔓延  临近的组织 最常见原因 褥疮 化脓性关节炎 骨的穿刺伤 钉刺伤 外固定器 环状死骨 血源性的 与患者年龄有关

血源性骨髓炎 与患者年龄有关 骨骺 生长部 静脉 干骺端 动脉 感染发生在骨端 脓栓 感染发生在干骺端 骨干 血液分布 成熟骨 未成熟的骨

血源性骨髓炎 男、链球菌肺炎

血源性骨髓炎 男、链球菌肺炎 3 月后

骨髓炎: 成像 成像技术的选择: X线平片 CT MR 核素成像 US 选择的时机?

骨髓炎: 选择检查方法的时机 需要最近的X光片 X线平片 ………… 常规! 显示急性感染的特征 显示慢性感染的特征 金属外壳 额外的发现 ………… 常规! 显示急性感染的特征 骨组织破坏, 骨膜反应 显示慢性感染的特征 包壳 金属外壳 矫形外科的金属器械, 异物 额外的发现 骨折 显示解剖结构 外科切除术 需要最近的X光片 vs 软组织内积气 神经源性畸形

最近的X平片的必要性 比如： 6月 9月 66岁，男。糖尿病。足部肿胀。 正常 跗跖关节的 跗跖关节 神经性损害 MR is requested to “r/o Osteo” Are there radiographs? Yes …3 months ago Repeat radiographs obtained now, prior to MR, reveal… 正常 跗跖关节 跗跖关节的 神经性损害 6月 9月

骨髓炎: 选择检查方法的时机 X平片………………… 常规 CT……………………. 慢性期 CT 对钙化病变显示清楚 CT 不敏感的病变 包壳 死骨 瘘口 CT 不敏感的病变 骨髓的病理学 软组织病理学

骨髓炎:选择检查方法的时机 X平片………………… 常规 CT……………………. 慢性期 MRI..…………………. 急性期 显示软组织水肿的范围 清楚的显示脓肿及其他引流管道 对骨髓的病理敏感 具有高度的敏感性 受感染的骨髓与其他原因引起的骨髓水肿表现相似

骨髓炎: 选择检查方法的时机 X平片………………… 常规 CT……………………. 慢性期 MRI..…………………. 急性 核素.……………. 疑难病例 当MR的特异性减小时 神经性足 US……….…………… 液体/脓肿 US 引导下穿刺取液活检 不能评价骨的累积范围

骨髓炎: MR 成像 骨模型 骨髓 皮质 T1 T2 X-rays

骨髓炎: MR 成像 骨模型 骨髓 骨髓 骨髓 皮质 皮质 皮质 Surrounding Tissues (fat) Surrounding X-rays

骨髓炎: MR 成像 骨模型 骨髓 骨髓 骨髓 皮质 皮质 皮质 Surrounding Tissues (fat) Surrounding T2fs X-rays

  骨髓炎: MR 成像 (STIR) T1 T2fs 通道=液体 T1=黑 T2=亮 T1脂肪抑制+增强 增强 炎性  均匀强化 脓肿  环状强化  不强化 (STIR) T1 T2fs

   骨髓炎: MR 成像 增强 炎性  均匀强化 脓肿  环形强化 包囊  不强化 (STIR) T1fs T1 T2fs +Gd

骨髓炎: MR 成像 发现不强化脓袋（脓肿）非常重要 软组织肿胀的存在证明骨髓下水肿就是骨髓炎 抽取组织进行活检 如果静脉注射造影剂未进入脓肿, 那么静脉注入抗生素也不能进入, 那么脓肿就需要引流

骨髓炎: MR 成像 皮质完整 T1 强化了的蜂窝组织炎 无强化的脓腔 轻微的骨髓水肿 IR T1fs IVGd 男性，63岁。糖尿病患者，足跟溃疡 皮质完整 T1 强化了的蜂窝组织炎 无强化的脓腔 轻微的骨髓水肿 Figure 115: Developing calcaneal osteomyelitis in a 63 year-old diabetic patient. a) Lateral radiograph of the calcaneus shows intact cortex along the plantar surface (white arrowheads). Incidentally seen is mural calcification of the posterior tibial artery. Such arterial calcifications are common in diabetic patients. b) Mid-sagittal T1 image shows no bone destruction. c) Corresponding sagittal Inversion Recovery image shows little if any bone marrow edema. d) Corresponding sagittal post IV contrast T1 fat-suppressed image reveals diffuse enhancement of the plantar soft tissues, indicative of cellulitis, but no non-enhancing abscess pockets. Arterial Ca++ T1fs IVGd IR

骨髓炎: MR 成像 发病初两周 骨皮质破坏 皮质完整 无强化 骨髓水肿加重 脓腔 组织水肿加重 IR T1fs IVGd 男性，63岁。糖尿病患者，足跟溃疡2周后 发病初两周 骨皮质破坏 皮质完整 骨髓水肿加重 组织水肿加重 无强化 脓腔 When the patient’s symptoms did not respond to antibiotics, repeat imaging was obtained 2 weeks later. e) Lateral radiograph now demonstrates loss of cortex along the plantar surface of the calcaneus (black arrowheads). f) Mid-sagittal T1 image reveals infiltration of the fatty heel pad (gray arrows). g) Corresponding sagittal Inversion Recovery image reveals fluid bright signal (white arrows) within the soft tissues adjacent to the calcaneus, as well as bone marrow edema within calcaneus (white arrowheads). h) Corresponding sagittal post IV contrast T1 fat-suppressed image reveals a non-enhancing abscess pocket (black arrows) as well as enhancing bone marrow (white arrowheads). T1fs IVGd IR

   骨髓炎: MR 成像 2 weeks earlier Cortical destruction Intact cortex 男性,63岁.糖尿病患者足跟溃疡2周后    2 weeks earlier Cortical destruction Intact cortex 骨髓水肿 脓肿腔 Coronal T1 (i), Inversion Recovery (j) and post IV contrast T1 fat-suppressed (k) images through the abscess pocket confirm the findings seen in the sagittal plane: an abscess pocket (white and black arrows) adjacent to the osteomyelitis (white arrowheads) along the planter surface of the calcaneus. T1fs IVGd T1 IR

褥疮  坐骨 男、52岁，四肢瘫痪 脓肿!  T1fs +Gd  T1 脓肿?   T2fs

骨髓炎: MR 成像 R L 骨膜反应 干骺端 的透亮区 女、1岁，左小腿肿胀 Figure 116: Brodie’s abscess in a young child. a) AP radiograph of the asymptomatic right leg. b) AP radiograph of the swollen left leg reveals a lucency in the distal fibula metaphysis (white arrow in the magnified dashed box). This lucency has a well-defined and sclerotic margin, indicating chronicity. There are also thick, chronic, periosteal reactions (white arrowheads) extending up the diaphysis. 干骺端 的透亮区

骨髓炎: MR 成像 T1 T2fs Brodie脓肿 骨膜反应 强化脓肿 干骺端的 骨内的 T1fs IVGd 女、1岁，左小腿肿胀 c) Coronal T1 image through the distal fibula confirms the radiographic findings of a thick chronic periosteal reaction (white arrowheads), as well as the well-circumscribed dark line (open arrowheads) around the lesion corresponding to the sclerotic margin. d) The corresponding coronal T2 fat-suppressed image shows the well-circumscribed lesion (white arrow) is a bright as fluid and thus probably cystic. e) The corresponding coronal T1 fat-suppressed post IV contrast image not only confirms the lesion (black arrow) is mostly non-enhancing and thus mostly cystic… but also demonstrates peripheral enhancement, in some places thick (black arrowhead), characteristic of an abscess, in this case an intra-osseous or “Brodie’s” abscess. (There is inadequate fat-suppression of the heel pad (gray arrowheads) on both of the fat-suppressed sequences.) 强化脓肿 骨内的 干骺端的 T1fs IVGd T1 T2fs

骨髓炎: 综合考虑得出诊断 病史 临床的 外科的 X线平片 最近的 MRI 骨髓 +Gd 脓肿 43