异基因干细胞移植后预防复发的 抢先和维持治疗策略 Marcos de Lima, MD Stem Cell Transplantation Program Case Western Reserve University University Hospitals Seidman Cancer Center Cleveland - OH
Disclosures Celgene : research grant
提要 复发 关于“理想”药物的思考 聚焦髓系白血病 讨论缓解后维持治疗 GVL / GVHD的表观遗传学调控
CML 可被认为是金标准 - 疾病持续或复发的可靠标志 - 干预是有效的 (DLI, TKIs)
为何防止复发 ? 1- 因为有明确的原因 ! 2- 移植后复发的治疗疗效欠佳 (对于多数疾病)
(某些) 预防复发的策略 1- 复发的抢先治疗 - 基于微小残留疾病的 (PCR, 流式等) - 基于移植前的高危因素或动态变化，如移植后MRD的出现情况等 2- 维持缓解 3- 改进预处理 4- 改进移植物 5- 选择患者.
针对HSCT后AML/MDS患者，基于MRD应用azacitidine的抢先治疗 评估azacitidine治疗造血干细胞移植后血液学复发的AML/MDS患者有效性的II期研究 (RELAZA) 治疗 ≤4 cycles of azacitidine (75mg/m2/day; day 1–7 of 28-day cycles) An additional four cycles were permitted if patient achieved minor response: improved DC but still <80% stabilization or further decrease of DC in absence of relapse 终点 Primary endpoint major response: >80% DC after 4 cycles Secondary endpoints major or minor response at 6 months after last cycle relapse rate tolerability and safety 入组标准 AML or MDS <80% of CD34+ donor cells (DC) post-HSCT* Still in CR (<5% blasts) *DC of CD34+ cells from peripheral blood samples was assessed on day 56 following HSCT and every 4–8 weeks thereafter by fluorescence-activated cell sorter Platzbecker U, et al. Leukemia 2012;26:381–9
针对HSCT后AML/MDS患者，基于MRD应用azacitidine的抢先治疗, 续 共20例HSCT后供者嵌合体降低<80% 的患者接受了4个疗程 azacitidine Platzbecker U, et al. Leukemia 2012;26:381–9
(某些) 预防复发的策略 1- 复发的抢先治疗 - 基于微小残留疾病的 (PCR, 流式等) - 基于移植前的高危因素或动态变化，如移植后MRD的出现情况等 2- 维持缓解 3- 改进预处理 4- 改进移植物 5- 选择患者.
候选药物 FLT3 抑制剂 组蛋白去乙酰化酶抑制剂 去甲基化药物 来那度胺和其他
候选药物 单克隆抗体 (淋系 >髓系) Moxetumomab pasudotox (anti CD22) 免疫激活单抗: anti-CTLA-4, anti-PD1, anti-PDL1 (拮抗剂) anti-4-1BB, anti-OX40 (增强剂) 细胞 – 教育与否 肿瘤疫苗 其他
维持治疗药物 1- 控制疾病. 2- 毒性不太大. 3- 非髓系毒性 (或可耐受的髓系毒性). 4- 移植后早期可以应用. 5- 有利于供者细胞的影响. 6- 增加肿瘤细胞的免疫原性.
低剂量 azacitidine 治疗异基因移植后复发的 AML / MDS - 剂量 16 – 40 mg/m2 5 天， 每疗程28-30天 ， 20-25%的患者在诱导后达CR并转为完全供者嵌合体 (n=19) Jabbour et al. Cancer. 2009 Feb 20;115(9):1899-1905 Major advantage of this method is the incorporation of efficacy in the phase I ‘frame’ Initially designed with doses 4, 6 and 9 = given tox at 4, dose 6 and 9 removed and 2 mg/m2 added
* * * * * Azacitidine 疗程 血小板计数 24 岁 HLA 同胞全相合供者 CR1 Bu Flu 预处理 9/15/11 – day + 192 FLT3 ITD ratio = 0.17 6% marrow blasts Chimerism = 68% donor 49,XX,+5,+8,t(11;15),+13[65%] /Diploid male (35%) PB: 3% blasts 10/13/11 FLT3 ITD ratio = 0.008 2% marrow blasts Chimerism = 95% donor /Diploid male (100%) 12/8/11 FLT3 ITD ratio = 0.0 – 0% marrow blasts Chimerism = pending % /Diploid male (100%) * * * * Immunosuppression withdrawal
理想的维持治疗药物 1- 控制疾病. 2- 毒性不太大. 3- 非髓系毒性 (或可耐受的髓系毒性). 4- 移植后早期可以应用. 5- 产生有利于供者细胞的影响. 6- 增加肿瘤细胞的免疫原性. 试验设计 1- 剂量在其他情况下可以不同! 2- III期临床试验强制性予以多重偏倚，变量混乱等
去甲基化药物 经典的设想 : 异基因HSCT者 (应用 BuCy): - decitabine 400 mg / m2, 600 mg / m2 and 800 mg / m2 de Lima. Cancer. 2003 Mar 1;97(5):1242-7. 低剂量长期应用 decitabine 治疗血液肿瘤的I 期研究. 5-20 mg/m2 5 天/周 x 2 周 15 mg/m2 最佳 - 30 次 < MTD Issa JP et al. Blood. 2004 Mar 1;103(5):1635-40. 应用持续时间 - 越长越好. 剂量 – 低者好、相同或差 ??
假说 研究目标 低剂量 5-Azacitidine 降低移植后复发率. 确定安全剂量和异基因移植后联合azacitidine 的用法 Protocol 2005-0417 假说 低剂量 5-Azacitidine 降低移植后复发率. 研究目标 确定安全剂量和异基因移植后联合azacitidine 的用法 Major advantage of this method is the incorporation of efficacy in the phase I ‘frame’ Initially designed with doses 4, 6 and 9 = given tox at 4, dose 6 and 9 removed and 2 mg/m2 added
-12 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +6 +11 Melphalan 140 mg/m2 HSCT Fludarabine 30 mg/m2 Fludarabine 30 mg/m2 Fludarabine 30 mg/m2 Fludarabine 30 mg/m2 -12 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +6 +11 Melphalan 140 mg/m2 Mylotarg 2 mg/m2 CD33 positivity by flow cytometry in > 20% of leukemia cells GVHD 预防: tacrolimus from day –2 (levels at 5-15 ng/mL) and mini-methotrexate 5 mg/m2 on days +1, +3, +6 and +11 MUD: Rabbit ATG 0.5 mg/Kg day –3, 1.25 mg/Kg days –2 and –1 Leukemia. 2008; 22(2):258-64.
Protocol 2005-0417 患者特征 中位年龄 = 60 ( 范围, 24 – 67 ) 中位合并症积分 : 3 (范围, 0-8) HSCT前化疗方案次数 (中位 = 2) MDS转化的AML : 73% MDS : 5% AML : 22% 移植时中位骨髓原始细胞 : 10% (0-86%) HSCT时CR : 20% Major advantage of this method is the incorporation of efficacy in the phase I ‘frame’ Initially designed with doses 4, 6 and 9 = given tox at 4, dose 6 and 9 removed and 2 mg/m2 added Cancer 2010.
Azacitidine维持治疗 – MTD : 32 mg/m2 50% 为无关供者 HSCT - 应用了96 个疗程 – 安全. Median follow-up = 16 months 50% 为无关供者 HSCT - 应用了96 个疗程 – 安全.
Fitted Bayesian logistic 回归模型 : 随着用药时间延长，cGVHD 并未增加, 与剂量无关 变量 均值 SD Posterior 95% CI 有益效应的 可能性 2.50% 97.50% 截距 0.582 0.779 -0.887 2.111 - Azacitidine 剂量 -0.0145 0.036 -0.083 0.057 0.658 疗程数 -0.439 0.311 -1.073 0.159 0.928 Major advantage of this method is the incorporation of efficacy in the phase I ‘frame’ Initially designed with doses 4, 6 and 9 = given tox at 4, dose 6 and 9 removed and 2 mg/m2 added
2005-0417 方案 Azacitidine 耐受性好 约 60% 的患者 (既往多次治疗过, 难治等) 能够接受至少1个疗程用药 32 mg/m2至少4 疗程 可以接受. 随机的 2008-0503 方案正在进行中 : 32 mg/m2 每天 X 5 天, 每30天1次, 1年, 与无维持治疗比较.
维持治疗药物 1- 控制疾病. 2- 毒性不太大. 3- 非髓系毒性 (或可耐受的髓系毒性). 4- 移植后早期可以应用. 5- 有利于供者细胞的影响. 6- 增加肿瘤细胞的免疫原性.
去甲基化药物 – 潜在的作用 ↑GVL ? GVL 耐受性 不影响复发? 增加肿瘤相关抗原如 CTA (Roman-Gomez, 2007) Tatjana Stankovic 等的表达. Goodyear et al. 增加造血细胞 KIR 配体的表达 (Liu, 2009) 恢复降低的肿瘤细胞上 HLA I, II和 III 类抗原表达 (Campoli & Ferrone, 2008) (Pinto et al – 1984) 增加已知的次要抗原的表达 (Hambach, 2009) 影响 microRNA 功能 - 抑制肿瘤基因 增加 FoxP3 表达和 Treg generation (Polansky, 2008) (Choi et al. 2010) (Sanchez-Abarca et al. 2010) John DiPersio et al. Goodyear et al. Blood 2011. ↑GVL ? GVL 耐受性 不影响复发? 24
CD4阳性和阴性（两类）细胞上扩增子9 在低剂量AZA治疗中的 FOXP3 去甲基化 7-color flow for: CD4, CD8, CD14, CD16, CD19, CD25, CD127
Goodyear et al Blood 2012 27 例患者 (中位年龄 59岁) 中位追踪 7 个月 (3-21) 11 sib, 16 VUD CR1=18, CR2=7, 复发= 2 对照组: FMC 50 no AZA 诱导移植后早期 T-regs 细胞在循环中的数量增多 诱导骨髓记忆 T 细胞介导的对假定的肿瘤抗原的反应 15/18 例 (80%) 接受6疗程治疗的患者存在可测量到的针对 肿瘤特异性肽 的CD8+ T细胞反应
移植后应用 azacitidine治疗的生物学原理 有人作出假设：移植后应用 azacitidine 能够促进 GVL 效应并降低 GVHD1 GVHD GVL Donor T-cells Host healthy cells Host cancer cells Treg cells4 Immune response Associated with increased risk of GVHD2 Associated with lower relapse rates post-HSCT3 Regulated by FOXP3 which is inactivated by hypermethylation5 Could azacitidine hypomethylate FOXP3, elevate Treg cells and promote the GVL effect? 1. Jabbour E, et al. Cancer 2009;1115:1899–905; 2. Weiden PL, et al. N Engl J Med 1979;300:1068–73 3. Ringden O, et al. Br J Haematol 2009;147:614–33; 4. Edinger M, et al. Nat Med 2003;9:1144–50 5. Floess S, et al. PLoS Biol 2007;5:e38
低剂量 AZA 和 cGVHD
患者和疾病特征 Controls (n=230) AZA<=3 cycles(n=48) AZA>3 cycles (n=37) Controls (n=230) AZA<=3 cycles(n=48) AZA>3 cycles (n=37) P (controls X AZA>3 cycles Median age 52 60 0.9 Ablative preparative regimen 63% 25% 30% <0.001 Disease status (remission (CR1/CR2)/ active disease) 64%/36% 31%/69% 41%/59% 0.01 AML/MDS 95% 96% 86% 0.07 Second allo HSCT 7% 15% 22% Peripheral blood graft 75% 70% 0.02 <10/10 HLA match 4% 11% 13% P=NS Tacrolimus-based GVHD prophylaxis 98% 92% 89% aGVHD incidence (grade II-IV/III-IV) 10%/2% 17%/11% 25%/3% 0.01 (gd II-IV)
cGVHD 累积发生率. 6个月分析.
口服 AZA
Azacitidine plasma concentration (ng/mL) SC 75 mg/m2 (n = 44) 1000 Oral - 200 mg (n = 12) Oral - 300 mg (n = 13) Oral - 480 mg (n = 15) 100 Azacitidine plasma concentration (ng/mL) 10 Slide summary No azacitidine accumulation was noted following multiple doses, so available data from both PK days were used in the calculation of the mean. High inter-subject variability was observed. The shape of the oral profiles are similar to the SC profile. Overall, increase in oral dose translates in increase in exposure. 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Time (h) Garcia Manero, MD - Barry Skikne MD
口服 Azacitidine的吸收 口服给药吸收率约为 11% 从血浆中清除需8小时 (原药) 约 2% 的药物自尿液清除 我们将开始 200 mg 口服每天，共7天的I期研究
结论 维持治疗有益于AML/MDS患者. 去甲基化药物可以调节移植后 GVL和 GVHD.
M D Anderson 癌症中心 干细胞移植部 Richard Champlin Borje Andersson Uday Popat Roy Jones Yago Nieto Elizabeth Shpall Jeffrey Molldrem Paolo Anderlini John McMannis Stefan Ciurea Chitra Hosing Martin Korbling Partow Kebriaei Issa Khouri Michael Andreef Steven Kornblau Betul Oran Muzaffar Qazilbash Amin Alousi Laurence Cooper Laura Worth Susan Staba Demetrios Petropoulos Simrit Parmar Image Credit: NASA/JPL/Space Science Institute
Marcos.delima@uhhospitals.org Sao Joao del Rey - Brasil