四川大学华西医院 消化内科 杨锦林 教授

病例 冯XX，女，25岁 反复上腹痛2月，呕血、便血5天 01 基本信息 冯XX，女，25岁 02 主诉 反复上腹痛2月，呕血、便血5天 入院前2月中上腹隐痛，饥饿时或凌晨1点明显，进食后可缓解；入院前5天无明显诱因出现呕血，暗红色血液约100ml；后便血一次，约200g，伴心悸、乏力。近5天共呕血3次，总量约300ml，解暗红色血便8次，总量约1000ml。 03 主要特点

病例 04 既往史、个人史 既往无特殊；无烟酒嗜好 05 查体 生命体征平稳，贫血貌，无黄疸，心肺腹- 暂无 06 实验室检查

消化性溃疡 胃体腔 十二指肠球部 大量暗红色血液 前壁见一0.8×1cm溃疡，底覆白苔，可见血栓头

教学目的及要求 掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断、鉴别诊断和内科治疗原则 掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的外科手术适应症、手术方法、手术并发症 熟悉本病的主要治疗方法和药物 了解本病发病机制和治疗方面的新进展

1 定义、病因及发病机制

定 义 发生部位：食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口、含胃粘膜的Meckel憩室 定 义 消化性溃疡（peptic ulcer） 泛指胃肠道粘膜被胃消化液所消化而形成的深达粘膜肌层的粘膜破损。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂(erosion) 发生部位：食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口、含胃粘膜的Meckel憩室 最常见：胃溃疡（gastric ulcer）、十二指肠溃疡（duodenal ulcer）

20-50岁居多 男性＞女性 2-5:1 十二指肠溃疡＞胃溃疡 3:1 全世界患病率：10% 我国：尚缺乏流行病学资料

病因和发病机制 侵袭因素 防御因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基 黏膜/黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 侵袭因素 防御因素

幽门螺杆菌 1982年，澳大利亚学者巴里·马歇尔和罗宾·沃伦发现了幽门螺杆菌， 并证明该细菌感染胃部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。 两位科学家赢取了2005年诺贝尔生理学或医学奖。

微需氧菌 37℃、pH7.0～7.2为最适生长条件 可产生目前已知活性最强的细菌尿素酶 Hp在消化性溃疡中的感染率高 十二指肠溃疡：＞90% 胃溃疡：约80%

Hp作用机制 粘附作用 尿素酶作用 毒素作用 蛋白酶作用 ⑤H.Pylori菌体 产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 粘附作用 尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞 尿素酶作用 细胞毒素相关基因蛋白，可引起强烈的炎症反应 毒素作用 产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 蛋白酶作用 3 2 4 1 ⑤H.Pylori菌体 抗原反应

Hp作用机制 不同部位Hp感染引起溃疡的机制有所不同 Hp抑制D细胞活性→血促胃液素↑ →胃酸分泌↑ Hp作用于肠嗜铬样细胞→释放组胺→壁细胞泌酸↑ 以上所用致胃窦高酸环境→诱发十二指肠溃疡 胃体Hp感染为主 Hp作用于壁细胞→炎性反应、萎缩→胃酸分泌↓ →胃粘膜防御能力↓ 不同部位Hp感染引起溃疡的机制有所不同

溃疡的出血及穿孔等并发症发生几率增加4-6倍 老年人中溃疡并发症发生率、病死率25%与服用NSAIDS有关 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药、阿司匹林 消化性溃疡主要病因之一 15%-30%服用NSAIDS者患消化性溃疡 溃疡的出血及穿孔等并发症发生几率增加4-6倍 老年人中溃疡并发症发生率、病死率25%与服用NSAIDS有关

01 02 非甾体抗炎药 局部作用：直接损伤胃黏膜 系统作用 抑制COX-1导致前列腺素的合成减少，黏膜供血减少，削弱黏膜的保护作用 √通过胃肠粘膜上皮细胞进入胞体→电离氢离子→线粒体损伤 √破坏黏膜完整性→上皮细胞通透性增加→激活中性粒细胞介导炎症反应 系统作用 抑制COX-1导致前列腺素的合成减少，黏膜供血减少，削弱黏膜的保护作用

从新的角度认识消化性溃疡 多种病因的异质性疾病群 胃酸的重要作用得到充分证实 ------ No acid, No ulcer! 幽门螺杆菌感染是消化性溃疡主要病因 ------ No HP, No ulcer！ NSAIDS是消化性溃疡重要病因

2 临床表现、实验室检查

临床表现 饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 周期性、季节性、节律性 上腹胀、嗳气、反酸 出血、穿孔、幽门梗阻 胃溃疡 十二指肠溃疡 慢性节律性上腹痛 胃溃疡 伴随症状及并发症 85%位于胃窦小弯或胃角，剑突下正中或偏左疼痛 餐后痛，进食后约1小时开始 进食→疼痛→缓解 95%位于球部，少数位于球后，上腹正中或偏右疼痛 空腹痛，夜间痛 进食→疼痛缓解→疼痛

特殊类型溃疡 复合性溃疡 球后溃疡 幽门管溃疡 老年消化性溃疡 无症状溃疡 胃溃疡+十二指肠溃疡 幽门梗阻发生率较高 症状常不典型，餐后痛多见 对抗酸药反应差 易出现幽门梗阻及出血、穿孔 球后溃疡 不典型，无症状多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血

内镜检查 多呈圆形或椭圆形 底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜 边缘整齐，周围黏膜充血，水肿 A期（活动期） S期（瘢痕期）

内镜检查 良、恶性溃疡的鉴别 良性溃疡 恶性溃疡

Hp检测 侵入性试验： 快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、 组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验

加入反应液 加入活检组织 观察反应结果

3 诊断、鉴别诊断

诊断 X线钡餐 病史及主要症状 胃镜/+黏膜活检 直接征象：溃疡龛影—可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹 节律性、周期性、季节性上腹痛 腹胀、纳差等非特异性症状 NSAIDS药物史 确诊依据

并发症 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位

并发症 穿孔 发生率：GU 2%～5%，DU 6%～10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管

并发症 幽门梗阻 发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：瘢痕、粘连

并发症 癌 变 GU癌变率＜1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者

鉴别诊断 功能性消化不良 有消化不良的症状，无器质性病变； 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效； X线、内镜检查为阴性结果。

鉴别诊断 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关； 疼痛位于右上腹； 可伴有发热、黄疸； B超、内镜或ERCP检查有助鉴别。

胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征） 鉴别诊断 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征） 胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性 多发性溃疡 溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清胃泌素> 200pg/ml

4 治疗

治疗目的 01 消除病因 02 解除症状、愈合溃疡 03 防止复发、避免并发症

一般治疗 01 02 生活规律，工作劳逸结合。 避免过劳和精神紧张，改变不良生活习惯。 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物。 戒烟酒； 停服NSAID。 02

抑制胃酸分泌 根除Hp治疗(Hp阳性溃疡) 药物治疗 保护胃粘膜 溃疡复发的预防

PPI 抑制胃酸分泌 H2RA 作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K + ATP酶 使其不可逆地失去活性

根除Hp 铋剂： 枸橼酸铋钾 220～240mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 左氧氟沙星 0.4 qd

根除Hp 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素，共14天 阿莫西林+克拉霉素 阿莫西林+左氧氟沙星 阿莫西林+呋喃唑酮 四环素+甲硝唑/呋喃唑酮 加用益生菌是否有助于根除Hp有待更多研究结果证实

硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗 酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 保护胃黏膜 硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗 酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 3～4次/d，疗程4～8周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 前列腺素类

溃疡复发 的治疗 去除危险因素 HP感染、服用NSAID、吸烟 溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 预防重点对象 有并发症的溃疡或难治性溃疡、 高龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施 用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周 2～3次维持治疗3～6个月或更长

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