鍾國彪 副教授 台大公共衛生學院 醫療機構管理研究所 醫院門診合理量的探討 鍾國彪 副教授 台大公共衛生學院 醫療機構管理研究所

醫院門診合理量的探討 國內醫療環境的現況 健保局的相關重大改變 對於健保局每日門診合理量設計的討論 對於醫院表達意見的討論 個人的見解與相關的研究 未來的建議與展望

國內醫療照護環境的趨勢 醫療需求大量化\期望膨脹化 醫院競爭白熱化(政策鬆綁\醫療投資增加) 醫院規模大型化\兩極化 醫院管理熱門化\專業化 醫療資源集中化 公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少) 支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額) 健保財務漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)

每人每年平均 每百人平均 年 門診就診次數 住院人次數 1994 16.11次 15.13 1995 12.53次 13.19 1996 13.87次 11.94 1997 14.49次 11.73 1998 15.12次 11.95 1999 15.41次 12.39 2000 14.81次 12.66

國內醫療照護環境的趨勢 醫療需求大量化\期望膨脹化 醫院競爭白熱化(政策鬆綁\醫療投資增加) 醫院規模大型化\兩極化 醫院管理熱門化\專業化 醫療資源集中化 公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少) 支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額) 健保財務漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)

醫療資源成長統計 資源種類 87 88 89____ 值 成長率 值 成長率 值 成長率 資源種類 87 88 89____ 值 成長率 值 成長率 值 成長率 醫師數 37,629 7.63% 39,709 5.53% 41,894 5.50% 醫院診所數15,751 2.49% 16,058 1.95% 16,209 0.94% 病床數 86,933 2.10% 90,070 3.61% 92,406 2.59%

國內醫療照護環境的趨勢 醫療需求大量化\期望膨脹化 醫院競爭白熱化(政策鬆綁\醫療投資增加) 醫院規模大型化\兩極化 醫院管理熱門化\專業化 醫療資源集中化 公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少) 支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額) 健保財務漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)

醫院與診所家數消長情形 年月 西醫醫院 西醫診所 中醫診所 牙醫診所 84.12 680 7569 1615 4609 年月 西醫醫院 西醫診所 中醫診所 牙醫診所 84.12 680 7569 1615 4609 85.12 661 8094 1727 4859 86.12 656 8336 1818 4976 87.12 645 8483 1878 5043 88.12 584 8311 2006 5202 89.12 577 8241 2100 5362 90.02 578 8222 2125 5372

國內醫療照護環境的趨勢 醫療需求大量化\期望膨脹化 醫院競爭白熱化(政策鬆綁\醫療投資增加) 醫院規模大型化\兩極化 醫院管理熱門化\專業化 醫療資源集中化 公立醫院轉型化(公立醫院補助款逐年減少) 支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額) 健保財務漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)

醫管的發展情形 中國\陽明醫管所 台大\長庚\長榮\北醫\北護\ 專科改制技術學院 企管\工管\人資所設醫管組 學系\研究所\博士班 推廣學分班(公衛\醫管\企管\其他) 在職專班(公衛\醫管\企管\其他) Saint Louis, Tulane, Hopkins, Hawaii, USC Program 學有專精師資數急速增加\畢業學生數過多

國內醫療照護環境的趨勢 醫療需求大量化\期望膨脹化 醫院競爭白熱化(政策鬆綁\醫療投資增加) 醫院規模大型化\兩極化 醫院管理熱門化\專業化 醫療資源集中化 公立醫院轉型化 (公立醫院補助款逐年減少) 支付制度多元化 (論量\論日\論病例\總額) 健保財務漸惡化 (87年開始收支短絀\保費收入減少)

健保局的相關重大改變 醫藥分業 支付制度住院部分論病例計酬(86.10) 牙醫總額預算(支出上限)(87.7.1) 高利用者部分負擔(88.11) 藥費部分負擔(89.1) 中醫總額預算(支出上限)(89.7.1) 醫院門診合理量(90.1.1) 基層醫療總額(支出目標)((90.7.1)

對於健保局每日門診合理量 設計的討論 為何要實施門診合理量\實施的原因 設計的討論重點 1.費用控管的成效 2.是否具有品質誘因 宣佈改變(要變)-->抗爭\協商(不變)-->妥協\接受(變) 等候下一個改變 改變三部曲 為何要實施門診合理量\實施的原因 設計的討論重點 1.費用控管的成效 2.是否具有品質誘因 3.對醫院的影響 效果的初探

為何要實施醫院門診合理量 民眾的反應 看診時間不足=民眾不滿意\ 充裕時間=看診品質 提昇門診看診品質 門診量及申報診察費成長>10%;醫師人數看診空間及設備未成比例增加 落實支付標準的規定,符合現況及公平原則 支付標準早已設計,醫院在開辦初期欠數據,健保局不是為了財務因素才要實施醫院門診合理量 建立良性轉診 慢性病患改連續處方籤, 輕病轉基層,專司急重症醫療

醫院門診合理量的協商過程 醫學中心 區域醫院 地區教學醫院 (一)879+(急性與慢性病床數)*1.78/3+專任醫師數*5/3 (二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數*2.65/3+專任醫師數*16/3 (三)前一年門診量*0.85*2/270/3+(急性與慢性病床數)*3.55/6+專任醫師數*10.71/6 區域醫院 (一)257+(急性與慢性病床數)*1.61/3+專任醫師數*6/3 (二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數*3.0/3+專任醫師數*25/3 (三)前一年門診量*0.85*2/270/3+急性與慢性病床數*2.60/6+專任醫師數*15.24/6 地區教學醫院 (一)128+(急性與慢性病床數)*1.56/3+專任醫師數*14/3 (二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數*3.6/3+專任醫師數*40/3 (三) 無 急性與慢性病床係數 VS 專任主治醫師係數

基層院所門診診察費支付方式與點數 每位醫師每日看診人次 支付點數 分段人次 西醫 中醫 牙醫 <=30 230 220 每位醫師每日看診人次 支付點數 分段人次 西醫 中醫 牙醫 <=30 230 220 31-50 220 210 51-70 180 170 71-150 120 120 >150 100 100 <=20 230 >20 120

國外門診合理量的例子 加拿大卑斯省 規定醫師每日看診人次44-62人次,給付額減為50%;醫師每日看診人次若超過62人次,即不再給付.

設計的討論重點 1.費用控管的成效(Balloon Effect) 整體而言,醫院門診合理量設定為前一年81%左右 2.是否具有品質誘因 只針對診察費,取決於有無配套\醫院反彈的程度 2.是否具有品質誘因 207--->213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫院的影響 門診費用占收入的比率 (MC\RH住院 ;DH OPD占六成) 診察費佔總費用比率 85年統計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點計算

全民健保門住診費用結構 年 門診 住診 申請金額 占率 申請金額 占率 85 149,928 66.61 75,158 33.39 年 門診 住診 申請金額 占率 申請金額 占率 85 149,928 66.61 75,158 33.39 86 163,644 67.71 78,034 32.29 87 183,248 68.13 85,708 31.87 88 198,193 67.93 93,578 32.07 89 198,931 66.96 98,178 33.04 單位: 百萬元

醫療費用價量分析 87年 88年 89年 項目 值 成長率 值 成長率 值 成長率 87年 88年 89年 項目 值 成長率 值 成長率 值 成長率 門診 申報次數(千) 311,712 6.69% 322,590 3.49% 315,265 -2.27% 平均每次醫療費 643 5.12% 675 5.05% 706 4.45% 醫療費用(百萬) 200,425 12.15% 217,893 8.72% 222,427 2.08% 住院申報次數(千) 2,459 3.00% 2,592 5.39% 2,691 3.85% 平均每次醫療費 36,821 6.62% 38,075 3.40% 38,401 0.86% 醫療費用(百萬) 90,540 9.82% 98,671 8.98% 103,349 4.74% 合計 醫療費用(百萬) 290,965 11.42% 316,564 8.80% 325,776 2.91%

設計的討論重點 1.費用控管的成效 整體而言,醫院門診合理量設定為前一年81%左右 只針對診察費,取決於有無配套\醫院反彈的程度 2.是否具有品質誘因(Green Worm Effect) 207--->213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫院的影響 門診費用占收入的比率 (MC\RH住院 ;DH OPD占六成) 診察費佔總費用比率 85年統計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點計算

門診合理量設計公式組成 前一年門診量 量大\量小\量合理(在某一範圍內)=品質好 病床數 間接反映醫院之規模及服務量 專任醫師數 1.專任醫師不一定看診或每日都看門診 2.兼任\支援醫師也開診 3.經驗\資歷\意願\真正表現\病情複雜性

設計的討論重點 1.費用控管的成效 整體而言,醫院門診合理量設定為前一年81%左右 2.是否具有品質誘因 只針對診察費,取決於有無配套\醫院反彈的程度 2.是否具有品質誘因 207--->213,120 Regressive Payment Negative Incentive 3.對醫院的影響 門診費用占收入的比率 (MC\RH住院 ;DH OPD占六成) 診察費佔總費用比率 85年統計 (1316,1113,736) (15.5%,18.4%,27.9%) 以207點計算

健保門診服務申請費用成長統計 年度 層級別 申請經額(百萬) 成長率 87 醫學中心 29,615 16.09% 年度 層級別 申請經額(百萬) 成長率 87 醫學中心 29,615 16.09% 區域醫院 28,231 15.67% 地區醫院 32,505 10.11% 基層院所 91,756 9.62% 88 醫學中心 34,244 15.63% 區域醫院 31,145 10.32% 地區醫院 34,771 6.97% 基層院所 95,940 4.56% 89 醫學中心 37,807 10.41% 區域醫院 33,027 6.04% 地區醫院 31,240 -10.15% 基層院所 94,477 -1.53%

效果初探與目標的達成 民眾的反應:民眾滿意乎? 提昇門診看診品質品質提昇乎? 落實支付標準的規定,符合現況及公平原則 建立良性轉診: 可能嗎?

轉診主要考量的品質要素 1. 病人是否在適當的時機轉診(Timing) a.專業判斷下沒有把握 b.專業判斷下需要到大醫院 c.病人病情是否延誤 2. 病人在轉診前是否有得到應有的處置 (Appropriate Treatment before referral) a.未開立任何處方 e.醫師的職業習慣 b.給予一次治療後 (病人轉診前適當處置比率) c.給予兩次治療後 d.給予三次或以上

轉診主要考量的品質要素 3. 病人在轉診時是否得到充分資訊與適當安排 (Proper Arrangement before Referral) a.口頭介紹去看某某科的醫師 (病人轉診適當安排比率) b.口頭介紹去看某某醫院 c.安排救護車送至某醫院 d.聯絡醫院後病人自行前往 e.病人病歷資料的傳送 f.該診所\醫院與外界的關係網路

轉診主要考量的品質要素 4. 病人在轉診後的後續追蹤 (Follow-up after referral) (病人轉回比率) b. 回診的安排 c. 結果的追蹤 (轉診成功治療比率) d. 機構間病人訊息的互動

對於醫院表達意見的討論 三輸的不當: 醫師大才小用;醫院的住院服務萎縮;醫療資源的浪費 民眾就醫沒保障 醫院是否提出建設性的配套方案? 三輸的不當: 醫師大才小用;醫院的住院服務萎縮;醫療資源的浪費 民眾就醫沒保障 醫院是否提出建設性的配套方案? 上有政策下有對策 只能做不能說 醫院是否真正的試算過，在病人的初診複診組合、收入的分布在門診與住院部分，應該如何較為合理？真的是門診補住院的收入？還是一半一半或其它對醫院的長期發展較有利？

醫院作為之聽看聽 玉石俱焚\ 同歸於盡 順水推舟\且戰且走 如果總額預算制度也是健保局一個未來的政策趨勢，是不是應該先做準備以適應？那麼門診合理量的自我調控，不正是必然的做法。換言之，門診合理量真正的衝擊多大？一定是負面的嗎？有沒有可能的因應做法？

個人見解 若合你意(健保局) 不如我意(醫院) 若合我意(醫院) 不如你意(健保局) 你我同意 他不滿意(被保險人) 若合你意(健保局) 不如我意(醫院) 若合我意(醫院) 不如你意(健保局) 你我同意 他不滿意(被保險人) 大家滿意 誰不同意(天)

個人見解 在考量門診合理量時，是否也應該從民眾的立場以及醫療院所或醫師的立場，來討論合理的看診時間，是不是民眾認為足夠的時間應如何？ 在不同科別間是否不同？在何種範圍內是可以接受？ 太長或太短的範圍在哪裡？ 民眾是否願意以限制就醫的自由，換取更多的看診時間？ 醫師會不會看這麼久？民眾的期望或健保局的設計，是不是醫師有能力做得到？

The Treatment and the Treatment Effect Initial Health Status Outcome Health Treatment : Process What was done? Skill How well was it done?

Treatment :What Was Done?

Treatment :How Well Was It Done?

Aspects of the Treatment Provider

看門診時間多久才夠 美國醫師看門診平均約花13分鐘，可能從5分鐘到60分鐘； 國內在和信醫院門診看診時間平均為12.5分鐘，病人包含初診與複診各占一半左右。 在臺大醫院的內科門診指標中，初診患者看15分鐘，複診患者看5分鐘，則3.5小時看複診30位及初診5位，而定出每醫師每次門診病患多於35位之比例，應小於50%。 而本人則假設初診看12分鐘5人、複診看5分鐘25人，每診3小時，而定出健保門診每診次少於30人的比率作為監控指標。

相關品質指標 開診醫師具專任專科醫師資格比率 門診每診次人數超過60人的比率 門診每診次人數少於30人的比率 MC 72.7% RH 76.3% DT 71.4% DH 94.3% 門診每診次人數超過60人的比率 MC 7.18% RH 12.72% DT 8.37% DH 2.27% 門診每診次人數少於30人的比率 MC 71.3% RH 44.12% DT 65.23% DH 45.83%

門診看診時間之早期研究 本人在民國76年八月到十月間在公保門診中心的醫師與病人 互動的研究，共在四個科別，分別是心臟科、內分泌科、胃腸 科、一般科的初診病人，進行看診時間的調查，共有樣本351 人平均看診3.7分鐘，範圍從0.5分鐘到14.5分鐘; 由41位醫師的回答，平均看診時間為3.35分鐘，範圍從最2.5 分鐘到最長6分鐘；而最長看病時間，則平均為18.2分鐘，範 圍從5到60分鐘。 另一本人主持的研究，以電話訪談調查最近看門診的經驗與 滿意度，結果952位受訪樣本中看診時間在5分鐘以內占59.7 %、 ;在6-10分鐘占24.2%、而在11分鐘以上占16.1%，57.5%的樣本 對看診時間滿意，而11%覺得不滿意，顯示看診時間長短與滿 意度的相關並不顯著。

未來的建議 選擇之一：門診合理量照計劃進行，除了優先檢討與調整急重症醫療的支付標準外，同時提出明確修正住院或急重症費用部分與時間表，且未來修正時加入品質的考量，如診療時間與互動等。 優點是健保局可節流，且醫療院所的反彈較小； 缺點是醫院的反彈，引起汽球效應的挖東牆補西牆,節流與費用控管的效果會打折扣。

未來的建議 選擇之二：增高門診合理量內診療費用到250元或更高、超過部分大幅遞減如100元、但住院不調。 優點是以診療費來反應門診品質的誘因，較有說服力，減少醫院的反對； 缺點是健保局需要再試算，同時節流與費用控管的效果可能會減低。

未來的建議 選擇之三：不更動診療費與合理量每日看診人數、超過部分至少分三段逐步遞減(例如213,170,120)、但住院不調。 優點是比較接近基層醫療的設計，符合Regressive payment精神,對醫院的衝擊減小； 缺點是健保局需要再試算，同時節流與費用控管的效果可能會減低。

醫院每日門診合理量的展望 財務考量乎? 品質考量? 真正的目標何在? 不可犧牲民眾就醫權益:選擇自由vs 較多的互動 財務考量乎? 品質考量? 真正的目標何在? 不可犧牲民眾就醫權益:選擇自由vs 較多的互動 目標的達成之評估並檢討調整的必要性 使用方法(事前規劃\實施過程)的修正 醫療院所的理性回應 健保局與醫院的協商與互動 讓民眾的聲音被聽到\讓醫療專業的意見被尊重 讓品質得到應有的重視

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