腹部 影像诊断与鉴别

CASE　1 男，46岁。发现乙肝20余年，时好时坏。 B超示右肝多个肿块。 AFP正常。

CT表现 平扫示肝内多个退变结节呈小的高密度影，使肝轮廓及实质变形。肝右后叶大肿块边缘部分与下腔静脉等密度。小肿块与肝相比呈低密度，与下腔静脉相比呈高密度。 动脉期示大肿块周边呈结节状强化，与主动脉等密度。小肿块部分较肝呈高密度。 门静脉期示大肿块进一步强化，与下腔静脉等密度。小肿块环状强化，低于下腔静脉。 延迟期示大肿块向中心强化，与下腔静脉等密度。小肿块密度较肝和下腔静脉低 。

最后诊断 肝硬化 肝血管瘤（大肿块） 肝细胞癌（小肿块） HCH

肝实质富血供肿瘤的鉴别诊断 常见 少见 肝癌 Hepatocellular Carcinoma 肝血管瘤　Hepatic Hemangiomas 少见 肝胆管细胞癌　Intrahepatic Cholangiocarcinoma 　 肝局灶性结节增生　Focal Nodular Hyperplasia 肝腺瘤　Hepatocellular Adenoma

大肝癌 男，78岁。反复腹部隐痛2月伴下肢肿胀5天。 平扫示左肝巨大低密度肿块。 增强动脉期示肿块不均匀强化。 增强门脉期 示肿块强化减退，门静脉左支栓塞。

小肝癌 平扫示肝内未见明确病灶。 动脉期示左肝结节状高密度强化病灶，但比主动脉密度低。 门脉期示结切节病灶与肝实质呈等密度 。

多发肝癌 平扫示肝肿大，血管结构失常，除1个呈低密度灶，余呈等密度。 动脉期示肿块明显强化，主要在左肝。 门脉期示肿块强化明显下降，呈等密度。 延迟期示肿块强化进一步明显下降。

肝癌时间－密度曲线 ○18例 □8例 △4例 ○3例 □1例 △6例

典型肝小血管瘤 平扫示与血池等密度病灶。 动脉期示病灶呈周边结节状强化，与主动脉等密度。 门脉期示病灶强化扩展，与下腔静脉等密度。

不典型肝小血管瘤 动脉期和门脉期示病灶均匀强化，与主动脉和肝静脉等密度。

不典型肝小血管瘤 平扫示右肝病灶与血液等密度。 动脉期示病灶均匀强化，与血管等密度。 门脉期示病灶保持与血管等密度。 在这种情况下，没有其它检查或活检不能明确是血管瘤。

肝胆管细胞癌 平扫示右肝边缘不清的低密度肿块。 动脉期示肿块呈边缘强化。 门脉期示肿块强化相对减弱 延迟期示肿块强化相对增加，并向中心弥散。

肝胆管细胞癌时间－密度曲线 ○＋□18例 △＋⊙24例 ○＋□＋ △ ＋⊙12例

典型肝局灶性结节增生 平扫示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。 动脉期示病灶明显均匀强化，除了中心疤痕和细分隔。病灶位于包膜下。下一层面可见扩张的供血血管。 门脉期示病灶整体呈等密度。 延迟期（10分钟）示病灶呈等密度，疤痕呈高密度。

FNH的CT特征性表现 CT表现 小病灶 (≤ 3cm) (n=62) 大病灶 (>3cm) (n=62) 表面光滑 62 of 62 (100) 47 of 62 (76) 边缘不清 40 of 62 (64) 49 of 62 (79) 包膜下分布 48 of 62 (77) 53 of 62 (85) CT 密度   平扫密度均匀   平扫等密度 44 of 62 (71) 22 of 55 (40)   门脉期等密度 57 of 62 (92) 32 of 62 (52)   延迟期等密度 45 of 46 (98) 37 of 43 (86)   动脉期高密度 44 of 44 (100) 中心疤痕 22 of 62 (35) 40 of 62 (65) 瘤周血管 2 of 62 (3)

不典型肝局灶性结节增生 平扫示不规则疤痕中见局灶钙化。 动脉期示病灶呈明显强化，但呈少见的分叶状和厚的不规则疤痕。 门脉期示病灶呈稍低密度。 延迟期示明显的假包膜。 不典型肝局灶性结节增生类似板层肝细胞肝癌。

肝腺瘤 女，44岁。 平扫示肿块几乎呈等密度。 动脉期示肿块呈轻度不均匀高密度，明显比血管低。 门脉期示肿块强化更均匀，边缘清晰无分叶。 延迟期（10分钟）示均匀强化，包膜呈高密度。

CT增强表现 检查 动脉期 门脉期 延迟期 二期 CT (n = 11) 高密度 (n = 11) 高密度 (n = 1 [9%]) . . . 等密度 (n = 7 [64%]) 低密度 (n = 3 [27%]) 三期 CT (n = 16) 高密度 (n = 16) 高密度 (n = 5 [31%]) 高密度 n = 1 [6%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 等密度(n = 7 [44%]) 低密度(n = 3 [19%]) 低密度 (n = 4 [25%]) 等密度 (n = 1 [6%])

CASE 2 男，34岁。腹部隐痛3月余，近日加重。查体上腹正中轻压痛。B超发现腹部肿块。

最后诊断 腹膜后恶性神经鞘瘤。

腹膜后肿瘤定位 腹膜后器官如胰腺、肾脏、肾上腺甚至结肠及胃受压前移。 脂肪肉瘤

腹膜后肿瘤定位 腹膜后大血管及其分支前移或侧移,部分有包裹征象。 淋巴瘤

腹膜后肿瘤定位 肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清晰或消失，主要见于下腹部和盆腔肿瘤。 原始神经外胚层瘤

腹膜后肿瘤定位 肿瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。 血管瘤

腹膜后肿瘤定位 起源于腹膜后器官：鸟嘴征，器官幻影（不可见）征，器官崁入征，明显供血动脉征。 胰腺粘液囊腺癌 十二指肠间质瘤

腹膜后肿瘤良恶性定性 肿瘤的大小、有无不规则的边缘和钙化因素有一定的预测意义。 肿瘤的密度与增强是否均匀帮助不大。 相邻组织与血管的侵犯, 远处器官和淋巴结转移是诊断恶性肿瘤的依据。 神经外胚层瘤 神经节细胞瘤

腹膜后肿瘤组织类型定性 肿瘤生长特征和分布的部位: 如淋巴管血管瘤和神经节瘤沿着正常结构间隙与血管周围间隙生长而不压迫管腔 副神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延伸

腹膜后肿瘤组织类型定性 肿瘤内的特征性成分: 脂肪瘤 副神经节瘤 成熟囊性畸胎瘤 脂肪成分存在可考虑脂肪瘤、分化较好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。 病灶内黏液样成分则考虑神经源性肿瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液样恶性纤维组织细胞瘤。 实质肿瘤内有囊变,可考虑神经源性肿瘤。 钙化存在提示恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞肿瘤、畸胎瘤。 脂肪瘤 副神经节瘤 成熟囊性畸胎瘤

腹膜后肿瘤组织类型定性 肿瘤的强化特征: 神经节细胞瘤 平滑肌肉瘤 血管瘤 富血供肿瘤包括嗜铬细胞瘤、血管外皮细胞瘤, 增强扫描显示实质明显强化,而囊变、出血坏死区域无强化。 中等血供肿瘤包括恶性黏液纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。 少血供肿瘤可见于低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多数良性肿瘤。 神经节细胞瘤 平滑肌肉瘤 血管瘤

腹膜后肿瘤组织类型定性 有许多腹膜后肿瘤影像无特异性，定性困难。 脂肪肉瘤

CASE 3 男，65岁。体检B超发现右肾结节状占位2天。无自觉症状，查体阴性。

最后诊断 肾癌

肾癌概况 最常见的肾恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。2000年美国肾癌新病例31200人，死亡11900人。 最有效的治疗方法是手术。 近20年由于影像学的发展，近一半偶然发现，且多数为早期。随之改变了手术方式：保肾上腺的根治性肾切、腹腔镜下肾切、保肾单元的肾切。

肾癌的CT扫描技术 平扫：多数为实质性病灶，CT值＞20HU。＞3CM的肾癌密度均匀。30%有钙化。 皮髓期：注射造影剂后25－70秒。可有假阴性（富血供小肾癌）和假阳性（不均匀的髓质强化）。但动静脉显示佳，对分期有用（静脉侵犯、肝脾转移）。 实质期：注射后80－180秒。显示肿块最佳，肾癌在此期强化最明显。 分泌期：注射后180秒后。显示及明确近中心肿块有无侵犯收集系统。计算廓清率用于鉴别诊断。 三维重建：结合CTA，用于术前评价。

肾癌分期

CT分期的意义 局限于肾内的肾癌五年生存率为60－90%，而远处转移者仅5－10%。 预后与肾癌细胞类型有关：梭形细胞和分化不良者比透明细胞和粒细胞者预后差。 CT术前分期准确率为91%。

局限于肾包膜内（T1、T2） 肾癌T1 NX 　 增强皮髓期示左肾3CM直径不均匀增强的肿块。 　 增强实质期示肿块与肾门的关系显示更清晰，未见累及集合系统和肾静脉。

肾周扩散（T3a） 示意图示左肾肿块突破心包膜侵入肾周脂肪。　肾癌 T3a NX　增强皮髓期左肾富血供大肿块，有多个肿瘤结节位于肾周间隙。可见侧支血管。　冠状面重建示不均匀肿块累及大部分肾，肿瘤结节位于肾周间隙，可见侧支血管，肾静脉正常。

肾静脉扩散（T3b） 示意图示左肾癌直接侵入左肾静脉，下腔静脉正常。　肾癌T3b　皮髓期冠状面重建示左肾被浸润性肿瘤代替，左肾静脉扩张充满癌栓。

膈下腔静脉扩散（T3c） 示意图示左肾癌侵犯左肾静脉和膈下下腔静脉。　肾癌 T3c N1 皮髓期示直径4CM的右肾癌，低密度的癌栓从右肾静脉延伸至膈下下腔静脉。增强皮髓期冠状面重建示癌栓一直延伸到下腔静脉肝段，肾门结节包绕右肾动脉。

膈上腔静脉扩散（T4b） 示意图示左肾癌癌栓伸至膈上腔静脉和右房。增强皮髓期示右肾巨大富血供肿瘤 。可见粗大的侧支血管和下腔静脉癌栓。并见癌栓一直延伸至膈上。

局部淋巴结转移（T N1-N3） 示意图示左肾癌，肾门、主动脉旁及静脉旁多发淋巴结转移。　增强实质期示左肾不均匀强化肿块，主动脉旁肿大淋巴结。

远处转移（M1a-d） 肾癌转移至肝和骨　增强皮髓期示左肾癌突破肾包膜，伴肝多发转移　、主动脉旁淋巴结转移和骶骨转移。

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