第201期读片窗 医学影像中心 王志敏 2011-06-11
简要病史 性别：男性 年龄：28岁 主 诉：反复头晕2月余，近1周癫痫发作2次。
实验室检查： 余术前常规检查阴性
T2WI
T2WI
T1WI
T1WI
FLAIR
FLAIR
DWI
DWI
T1WI 增强
T1WI 增强
T1WI 增强
T1WI 增强
T1WI 增强
T1WI 增强
DTT
MRS
诊断思路： 1、有无病变 2、病变的定位 3、病变有何影像学特征 4、诊断与鉴别诊断
第201期读片窗答案 医学影像中心 王志敏 2011-06-12
影像诊断 头颅MRI平扫+增强+脑功能成像示：右侧大脑顶叶及枕叶多发病灶，考虑淋巴瘤
病理结果 胶质瘤
病理结果 “右侧顶枕叶肿瘤”：间变型节细胞胶质细胞瘤，其中星形细胞成分间变（WHOⅢ级）
讨论 胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，约占全部颅脑肿瘤的40%-50% 胶质瘤是一类起源于神经胶质细胞的肿瘤，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和髓母细胞瘤
讨论 传统的柯氏（Kemohan）分类法将星形细胞分为I-IV级： I级：分化良好，呈良性 II级：为间变性，介于良恶性之间 III、IV级分化不良，呈恶性
讨论 分化良好的星形细胞瘤多位于大脑半球白质区 肿瘤含有较多的神经胶质纤维 肿瘤可单发或多发 肿瘤可有囊变，囊内含有黄色液体 肿瘤血管近于成熟
讨论 分化不良的星形细胞瘤呈弥漫浸润生长，与脑实质分界不清 半数以上肿瘤有囊变，易发生大片坏死和出血 肿瘤血管形成不良，血脑屏障结构不完整
讨论 MRI检查星形细胞瘤在T1WI像为略低信号，T2WI像为高信号 由于肿瘤出血、坏死、囊变及钙化等诸多因素影响可表现为信号不均匀 病灶周围可见不同程度水肿
讨论 良性星形细胞瘤边界清，信号均匀或混杂，占位征象轻，瘤周可有水肿，但无出血 恶性星形细胞瘤边界模糊，信号不均匀，肿瘤易出血，可见含铁血黄素沉积，常伴有囊变、坏死，有中重度水肿，占位征象明显 间变性星形细胞瘤MRI表现介于二者之间
鉴别诊断 本例患者若为单发病灶，则诊断不难 而本例表现为多发病灶，则需与以下疾病相鉴别：淋巴瘤、脑脓肿及转移性肿瘤等
淋巴瘤 可单发或多发，文献报道单发占60%，多发占40%，但报道不一 脑内淋巴瘤多起自血管周围间隙的单核吞噬细胞系统，因此近中线区的脑深部组织及脑表面多发
淋巴瘤 由于淋巴瘤肿瘤细胞较密集，肿瘤细胞核浆比升高和间质内水分减少，所以脑内淋巴瘤MRI信号具有一定特征，T1WI呈稍低或等信号，T2WI为等或稍高信号 增强后均匀明显强化，但淋巴瘤本身血供并不丰富，其强化主要原因为淋巴瘤细胞沿血管壁周围浸润，导致血脑屏障破坏
淋巴瘤 肿瘤囊变、坏死较少 肿瘤可引起瘤周水肿，与肿瘤大小无关 本例影像学表现与淋巴瘤鉴别较难，需仔细鉴别
脑脓肿 脑脓肿的形成在组织病理学上分为四期：早期脑炎期、晚期脑炎期、早期包膜期和晚期包膜期。 典型包膜期脑脓肿往组织学由内至外分为五个带：中心液化坏死带；2)含有巨噬细胞和纤维细胞的炎性细胞浸润带；3)胶原包膜带；4)新生血管、纤维母细胞炎性增生带；5)反应性胶质细胞增生及脑水肿。
脑脓肿 在MRI中可见到一光滑的、薄壁、完整的低信号暗带，T1WI上呈等、略高或略低信号，T2WI呈低信号，暗带被认为是关键性表现，有人认为暗带的出现可能是由于存在于脓肿壁上丰富的巨噬细胞的吞噬活动所产生的顺磁性物质导致该区域T1和T2时间的缩短
脑脓肿 增强后表现为环形强化，内为坏死组织无明显强化，增强后亦可见“多房征”，此为脑脓肿特征性的表现，其基础可能为脓肿内形成分隔或脓肿局部破溃致其周围实质形成小脓肿 临近脑室的脓肿可导致脑室内或/和蛛网膜下腔扩散，此为脑脓肿另一特征性的表现
脑脓肿 本例患者影像学表现并无上述典型表现，且无明确感染征象，实验室检查亦不支持，故不考虑。
转移性肿瘤 可表现为脑内多发病灶 增强后呈环形强化，内常因坏死组织无明显强化。 病灶周围血肿范围较广，呈现“小病灶，大水肿” 但本例患者年纪轻、无明确原发病史，故不予考虑
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