心房颤动的抗血栓治疗 戚文航

房颤治疗 1. 转复（消除）及维持窦性 2. 心室率控制（药物及非药物） 3. 预防栓塞

心房颤动的预防栓塞治疗 AF脑栓塞年发生率0.55%-20% 年龄上升，发生率上升 二种类型血栓形成 凝血因子激活为主， 常见于缓慢血流时的血栓形成 如静脉血栓 —— 抗凝治疗 血小板激活为主，常见于快速血流时的血栓形成，如动脉血栓 —— 抗血小板治疗

预防栓塞治疗 一、慢性AF的抗血栓治疗 ●抗凝 ●抗血小板 二、阵发性AF、心房扑动、AF急诊时 抗血栓治疗 三、复律时抗凝治疗

一、慢性房颤的抗血栓治疗 抗血栓治疗-------抗凝，抗血小板 1、瓣膜病房颤 抗凝 2、非瓣膜病房颤 —— 根据危险因素 1、瓣膜病房颤 抗凝 2、非瓣膜病房颤 —— 根据危险因素 危险因素 相对危险 过去卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 心力衰竭 1.4 高龄 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5

以危险因素为基础的抗血栓治疗 <60 无心脏疾病，无RF Aspirin或不治疗 <60 有RF Aspirin >75 口服抗凝 抗凝作用：预防新鲜血栓形成，已有血栓机化

3、心超 左房血栓 左房烟云样回声 左心房血流速度明显下降 抗凝治疗

慢性房颤抗血栓治疗 （噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制剂 ？） SPAF-Ⅲ, AFASAK-2, PATAF, CAPPIE, BAATAF -- 慢性AF 年卒中发生率 出血并发症 华法令 ↓68% 5% 阿司匹林 ↓36% 1.6% （噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制剂 ？）

华法令 有效抗凝并尽可能少的出血并发症 使INR保持在2-3之间 (Internetational normalized ratio) > 5 大出血危险明显增加<2 无效 心瓣膜病，人工办患者 INR需3-3.5 >75岁 保持INR2

保持作用稳定，十分重要 使华法令作用上升：乙酰水杨酸，利尿酸， 西米替丁，D860， 奎尼丁，灭滴灵， 肠道抗生素 使华法令作用下降：苯妥因钠，苯巴比妥， VITK，利福平， 安替舒通

阿司匹林 325mg/天 可能较75mg/天有效(SPAF) 与低剂量华法令合用，卒中及死亡上升， 不宜合用

二、阵发性AF、心房扑动、AF急诊 阵发性AF。卒中发生率与慢性AF相同或略低 频发者同上处理。不作常规抗凝 静脉肝素至APTT延长至对照1.5-2倍

三、复律时抗凝 与慢性房颤抗凝性质不同，处理也不同 恢复心房收缩，血栓脱落 AF>48小时，包括慢性AF、阵发性AF 复律前华法令抗凝3周，复律后持续4周（心房顿抑） (阵发性AF应尽早转复 <48小时) 电击损害心耳功能，出现烟云样回声，栓塞发生率较自动或药物复律为高

ACUTE pilot study (ann. Intern Med. 1997) AF> 48H, 230例 入院后立即静脉肝素，24-36h TEE(-)，24-36h内作复律治疗，复律后华法令4周 TEE(+)，抗凝6周，复查至血栓消失，复律 结果：未见栓塞发生率↑ 优点：及早复律，避免3-4周抗凝 有利于转复及转复后窦律维持

ACUTE NEJM 2001 随机 对照 多中心 1222例 AF>2天 A vs B A TEE指导，24小时肝素抗凝， 复律 B 常规口服抗凝治疗3周，复律 转复成功率：71%（A）VS 65%（B） P=0.03 栓塞发生率：0.8%（A）VS 0.5%（B）P=0.50 出血发生率：2.9%（A）VS 5.5%（B）P=0.03 TEE指导短期抗凝，复律是一有效选择

心房颤动复律 择期复律 紧急复律 药物/电复律 UFH IV （2C） 不抗凝 （2C） 抗凝 持续<48小时* 持续≥48小时或持续时间未知 UFH IV （2C） 华法林3周（1C+） UFH IV或华法林至少5天 不抗凝 （2C） UFH IV或LMWH TEE血栓 药物/电复律 无 有 华法林至少4周（2C） 抗凝 UFH IV: 目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）

ACE Trial AF >48h ≤1年 拟行复律治疗 共496例 入院后即开始 Enoxaparin 1mg/kg Bid 皮下 72h UFH 80iu/kg 静注，然后静滴, apTT, 72h TEE (-) 1-3天内电击，然后继续抗凝治疗 TEE (+) 分别Enoxaparin皮下或口服抗凝 一级复合终点 （栓塞事件，全因死亡，大出血事件） 3.2% (ENO) vs 5.7% (UFH) p=0.016 二级终点 转复率 窦律维持 小出血并发症 NS LMWH：使用方便 抗凝作用稳定 (Cir 2004, 109:997)

食道心超(TEE) 有助于检测心房血栓(>1cm)，但不是常规 或必需的 a. TEE (-)，不能排除血栓存在， 不是免除抗凝的指征 b. TEE (+)，不宜复律，抗凝6周至消失，复律

Ximelagatran 口服直接凝血酶抑制剂 DTI(Direct thrombin inhibitor) 凝血酶，凝血途径中最后的共同通道 Ximelagatran竞争性、可复性结合，抑制其所介导的作用 口服后迅速吸收，转换成活性物Melagatran 代谢独立于肝P450酶等 分子量小，可穿透血凝块，抑制游离及凝块结合的凝血酶

特点： 起效快，治疗剂量窗宽 药物相互作用少，药代学稳定 固定剂量后不必血凝指标监测，不需经常调整剂量 不受体重、年龄、性别、人种影响 SPORTIF试验证明：预防AF卒中、栓塞事件效果与华法令相同 ESTEEM试验证明：可降低心梗后死亡、心梗复发及缺血事件 其它：THRIVE EXPRESS METHRO EXULT

中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志 2003，31：913

地理分布 Fu Shun Beijing Tang Shan Xin Jiang Wulumuqi Nei Meng Go Hei Bei Shan Dong ShanXi Ning Xia HeNan Jiang Su Chong Qing Shang Hai Zhe Jiang Guang Dong ShenZhen Guang Xi

共收回调查资料 10150 份 有效进入统计的病例数 9297 例 男︰女 = 13︰12 平均年龄 65.5 (18-99y)

脑卒中发生率 n=8889 17.51% 发生脑卒中 未发生脑卒中

脑卒中后果 N=1268

脑卒中与危险因素 年龄 ＜72 14.97% ≥72 22.76% p<0.001 高血压 心力衰竭 有心衰 18.01% 无心衰 16.07% p=0.0139 房颤类型 阵发性房颤 15.78% 慢性房颤 19.75% p<0.001

抗血栓治疗 （N=8625） 57.85 % 60 50 35.5 40 30 20 6.64 10 华法令 n=572 抗血小板 n=4991 未行抗血栓治疗 n=3062

抗血栓治疗与脑卒中的发生 * * （脑卒中患者统计其卒中前抗血栓治疗） # * （脑卒中患者统计其卒中前抗血栓治疗） *与未治疗组比较，p=0.001； # 二治疗组比较，p=0.316 (NS)

抗血栓治疗降低脑卒中相对危险性 （与无抗血栓治疗组相比较）

对抗凝及抗血小板治疗的比较显示，二者均可显著降低脑卒中发生，较不用抗血栓治疗者分别降低脑卒中相对危险77. 3%及72 对抗凝及抗血小板治疗的比较显示，二者均可显著降低脑卒中发生，较不用抗血栓治疗者分别降低脑卒中相对危险77.3%及72.3%，二者无显著差异，其原因值得研究。 回顾性分析，不同于前瞻、随机药物试验 二组病例数差异 房颤脑卒中的多元机制 其他？