上海交通大学附属上海市第一人民医院 心血管外科 虞敏 呼吸机最大程度地帮助心脏手术后病人 Mechanical Ventilation for Cardiac Support after Cardiac Surgery 上海交通大学附属上海市第一人民医院 心血管外科 虞敏

心肺一体，全身供氧 心功能即氧平衡 心肺交互的关键 ——胸内压和肺泡内压 胸膜腔内压力的改变主要影响右心的充盈和左心室的后负荷；这部分内容中文章很多，新进展不多，我主要引用心外科手术后的相关研究来讲解 肺容量的改变主要影响肺血管阻力和右心室的后负荷。

临床病例1

临床病例2

呼吸机改善心功能的机制 耗氧 供氧 心功能 正压通气 心脏前后负荷 降低呼吸肌群的做功—氧耗 ↓ 心输出量↑ 氧合 ↑ 神经内分泌细胞因子 ：①改善肺泡和肺间质水肿：增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔。②促进水分由 肺泡区向间质区分布：MV压力使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，故水分 向间质区移动。③扩张陷闭肺泡。④增加功能残气量和肺组织顺应性。⑥提供高浓度氧。⑦总体上减少肺血流量。 耗氧 供氧 心功能

呼吸机对左心功能的影响——跨壁压 正常心脏左室心输出量遵循starling曲线规律，随前负荷增加而增加 衰竭左心的功能受后负荷的影响大 左心室后负荷＝ 左心室跨壁压 ＝左心室压－胸内压 胸腔内正压减少了左室跨壁压——减轻左室后负荷——心输出量增加。

呼吸机对左心功能的影响——跨壁压 CPAP10cmH2O 心衰者表现 胸内压（食道内压） -4.7 0.6 mm Hg 左室跨壁压 心输出量（多普勒心超） 一半受试增加，另一半减少 可能与前负荷量有关 Naughton M T et al. Circulation 1995;91:1725-1731

呼吸机对左心功能的影响——跨壁压 急性左心衰肺水肿，前负荷不低，呼吸急促费力的病例 使用呼吸机（无创，经面罩式），设置吸气正压在10cmH2O以上，PEEP6-10cmH2O，以消除过度的胸腔负压，减少左室跨壁压，可以缓解心衰，心源性休克，矫正低氧，比药物治疗具有优点 注意人机同步，使病人感觉舒适 肺水肿好转，呼吸改善逐步降低气道正压至撤机。 在严重低氧、高二氧化碳、心律失常时应建立人工气道，由于使用镇静剂等常需补充容量。

使用呼吸机治疗心源性肺水肿时注意 人工气道、联接接头过细或不完全阻塞，呼吸道分泌物阻塞 通气压力或潮气量不足，流量波形和大小、吸气时间、平台时间、增加的速度(或斜率) 设置不当 漏气 初始吸气流速不足，产生“窒息样通气” 其他参数设置不当，如呼吸频率、吸气时间设置不当等导致呼吸机输送气流的形式不符合患者的实际需求，产生人机对抗。 呼吸机性能下降或滤网阻塞 。若人工气道或 呼吸机应用不当，导致通气阻力过大，通气动力不足，或人机不协调时，呼吸肌本体感受器兴奋，呼吸 肌收缩力显著增强，呼吸加深、加快，Pt和间质负压 也会显著增大，发生负压性肺水肿；左心室后负荷增 大，诱发或加重左心功能不全，并进一步加重肺水肿，形成恶性循环 VT的一部分在吸气结束时不能进入呼吸道，导致实际vT减少。 呼吸机的联接比较复杂，漏气的机会也相应增多 由于人工气道和触发灵敏度 的阻力，使得MV的患者初始吸气时，不能像正常人一 样迅速产生气流，而产生“窒息样通气”。一般定容型模式的流量波形为方波，不容易满足患者对吸 气初期高速气流的需求，特别是呼吸较快的患者；若 上述V 或压力斜坡的设置不当更容易导致吸气初期的流量不足。

正压辅助通气治疗慢性充血性心衰 最初用于睡眠呼吸紊乱伴心衰者，效果明显 已有报道用于睡眠呼吸正常的心衰也有效，持续使用1-3月，EF，NYHA，BNP均改善 CPAP，BIPAP，ASV 陈施，暂停，血压，夜间醒觉，白天瞌睡，心功能 偶尔和心外科术后有关，可见到监护仪呼吸波暂停，大小交替

临床病例3

呼吸机对右心功能的影响——多方面 呼吸机对右心功能的影响比较复杂。 可分为对回心血量和肺血管阻力的影响，即右心的前后负荷。 通过左右心之间的影响，对右心收缩功能是否会发生影响？

呼吸机对右心功能的影响——回心血量 循环容量不足时胸腔正压会使回心血量减少，补充容量可矫正 Fontan/Gleen术后回心血量对胸腔压极敏感，仍以早期拔管恢复胸腔负压为目标

Van Den Berg P C M. J Appl Physiol 2002 呼吸机对右心功能的影响——回心血量 以循环容量充分的CABG术后病人的研究中，发现气道压逐渐增加时（2－20 cmH2O），潮气量最高达1250－2250ml右房压同步增加，但右室容积和右室心排量几乎不变。这是因为腹腔内压同步增加，保持了腹-胸的压力阶差。 Van Den Berg P C M. J Appl Physiol 2002

呼吸机对右心功能的影响——回心血量 在严重心衰气急的病人，胸腔负压可达－20 mmHg ，在胸腔负压和腹腔正压之间的下腔静脉塌陷，回心血量不能持续增加，正压通气消除过度的胸腔负压，回心血量反而增加

呼吸机对右心功能的影响——肺动脉压 过度膨胀的肺泡会压迫肺泡内血管，增加肺血管阻力，减少右心输出量，应该避免 CABG术后，40cmH2O 指标基础值-10s- 20s CO 5.6-2.8－2.0 MAP 72－60－60 CVP 12－15－20 MPAP 19－28－25 停止肺复张后约1min恢复 肺内分流 20％―15％―12％

呼吸机对右心功能的影响——肺动脉压 呼吸机可解除低氧性肺血管收缩 可消除肺不张，使肺泡正常通气，能降低肺血管阻力 先天性心脏病合并肺动脉高压时，使用呼吸机的高氧、低二氧化碳、充分镇静、消除肺水肿的策略能有效控制肺动脉压 TOF，Fontan/Gleen术后使用5mmH20以内的PEEP改善肺水肿，肺不张，有利于尽早脱机，对总体循环是利大于弊 。如果病人原本存在低氧，使用呼吸机可解除低氧性肺血管收缩。如果存在一些肺不张（这在心脏术后病人很常见），肺泡塌陷也会增加肺血管阻力，在使用机械通气消除肺不张，使肺泡正常通气，能改善肺血管阻力。

呼吸机对右心功能的影响——肺动脉压 在肺复张手法时用高压膨肺时会心输出量减低，血压下降，不久再次肺复张时会发现循环耐受性优于前次，也是因为肺泡复张后肺血管阻力减低 滴定法(功能性肺复张），对循环影响较小，可能更适合心外科病人

呼吸机对乳内动脉桥的影响 过度膨胀的肺可能牵拉乳内动脉的血管桥，造成血流减少或桥断裂，对乳内动脉桥较短者要控制气道压力在较低水平

SVV预测扩容效果 SVV是呼吸机相关的每搏量变异度 心脏手术后SVV可预测扩容效果 在心功能低下者效果稍差 Rruter DA Crit Care Med 2003

呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。 总结 高容量的急性左心衰，呼吸机（有创或无创）改善心功能效果明显 具有潜在的低血容量的病人，呼吸机会降低心输出量，要及时发现和补足容量 呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。

呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态 总结 肺动脉高压和右心功能不全， 如果能减少肺不张，逆转低氧性肺血管收缩，减少肺水肿，有效降低肺血管阻力，会对右心功能有帮助 否则因回心血量受阻而加重右心衰 必要时选择小潮气量、高频率和短的吸气时间，合用NO，伊诺前列素 呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态

呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。 总结 肺过度膨胀、高气道压可能损害左右心功能，损伤血管桥 有指证、严密监护下的肺复张术最终可降低肺血管阻力 合并有阻塞性肺病者在机械通气时会有肺泡过度扩张，必要时选择小潮气量、高频率和短的吸气时间。 呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。

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