支气管肺炎 赣南医学院第一附属医院 儿童医学中心 陈路军 chen-lu-jun@163.com

概述 维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足 导致钙、磷代谢紊乱，生长着的长骨干骺端生长板和 骨基质矿化不全，产生的一种以骨骼病变为特征的全 身慢性营养性疾病，进而出现一系列的骨骼畸形。

概述 矿化(calcification)：成骨过程中，成骨细胞先合成 胶原和蛋白多糖等细胞间质成分，形成所谓“骨样 质”，继后骨盐沉积于骨样质中，此过程为矿化。

国内外现状 欧美国家及发展中国家的现状； 我国的现状及特点

维生素D的来源、功能、代谢 1 2 病因、发病机制 内 容 3 临床表现 4 诊断及鉴别诊断 5 治疗及预防

维生素D和其来源 维生素D现在已被证明是体内钙内稳态的最重要的 生物调节因子之一。

维生素D和其来源 维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物， 包括维生素D2（麦角骨化醇）和维生素D3（胆骨化 醇），维生素D2主要来自由植物中，维生素D3是由皮 肤和紫外线共同作用下合成的。

婴幼儿体内的来源 婴幼儿体内VitD来源 出生 天然食物 日光皮肤合成 2周 含量少 主要来源 8

婴幼儿体内的来源 母体-胎儿的转运：通过胎盘，有一定的量的储存与母体 VitD营养状况有关 食物中的维生素D：天然食物和母乳的VitD含量少，强 化食物（奶粉和米粉）有助于补充 皮肤的光照合成是人类VitD主要来源 紫外线（日光） 7-脱氢胆骨化醇 维生素D3（胆骨化醇）

维生素D的转运 肝 肾 7--脱氢胆固醇（人、动物皮肤） 麦角固醇（植物） 胆骨化醇 麦角骨化醇 （活性不强） 25-羟胆骨化醇[25-(OH)D3] （活性很强） 1，25-二羟胆骨化醇[1,25(OH)2D3] 靶器官（肠、骨、肾） 紫外线 25-羟化酶 1-α羟化酶 肝 肾 1- α球蛋白 Vit D结合蛋白

维生素D的生理功能 促进小肠粘膜 钙磷吸收 促进肾脏 钙磷的重吸收 和甲状旁腺素协同促进 骨骼矿物质的吸收和沉淀 维生素D

维生素D的生理功能 小肠：促进合成CaBP，增加钙、磷的吸收； 肾脏：增加钙、磷重吸收，尤其磷； 骨骼：促进成骨细胞增殖，破骨细胞分化，直接影响 钙、磷的沉积和重吸收 其他：同时在许多分化和增殖的细胞中也发挥多方面 的重要作用。

维生素D代谢的调节 1、自身反馈作用： 维生素D的合成与分泌是依据机体需并要受到血液中 25(OH)D3浓度的自身调节，即1、25(OH)2D3的浓度调节着 肝肾内的羟化过程。

VitD的调节 VitD 自 身 反 馈 25-(OH)D3 1,25-(OH)2D3 自 身 反 馈 2019/5/1

VitD的调节 2、血Ca、P浓度与甲状旁腺素、降钙素调节：

甲状旁腺素 1. PTH对肾脏的作用: 总效应是：升高血钙、降低血磷酸； 2. PTH对骨的作用: PTH具有促进成骨和溶骨的双重作用。 小剂量促进成骨，而大剂量促进溶骨。 血钙升高，血磷降低

甲状旁腺激素的作用 PTH 血钙↑ 血磷↓ 激活1-α羟化酶 抑制近曲小管重吸收磷 将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血 快速效应 延缓效应 激活1-α羟化酶 抑制近曲小管重吸收磷 将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血 刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血 促进远曲小管重吸收钙 25-（OH）D3 1，25-（OH）2D3 促进肠道吸收钙磷 血钙↑ 血磷↓

降钙素（calcitonin, CT ) 1. CT对骨的作用: 增强成骨作用，抑制骨盐溶解 。 2. CT对肾脏的作用: 血钙、血磷都降低

VitD的调节 VitD 25-(OH)D3 高血磷 +CT 高血钙 1,25-(OH)2D3

VitD的调节 VitD 25-(OH)D3 低血磷 +PTH 低血钙 1,25-(OH)2D3 2019/5/1

病因 围产期维生素D不足 日光照射不足 生长速度快，需要增加 维生素D摄入不足 疾病及药物影响

发病机制 机制的核心：可以看做是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。

发病机制 PTH调节 低血磷 骨正常矿化受阻 佝偻病 小肠Ca、P吸收 PTH分泌不足 手足搐搦 PTH 破骨细胞作用 骨重吸收 血钙恢复 VitD 血钙 低血钙持续 佝偻病

临床表现 •初期（早期） •活动期（激期） •恢 复 期 •后遗症期

初期（早期） 发病年龄：3个月左右 体征：枕秃 临床症状： 非特异性神经精神症状(参考依据):多为神经兴 奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而 摇头等。

初期（早期） 血生化改变: 血清25-(OH)D3下降，PTH（甲状旁腺激素）升高， 一过性血钙下降、血磷降低，碱性磷酸酶（AKP）正 常或升高； X线： 正常或钙化线稍模糊。

活动期（激期） 发病年龄：大于3个月； 体征：生长最快部位的骨骼改变，肌 肉松弛； 临床症状： 骨骼改变和运动功能发育迟缓。

活动期临床症状 小于6月的患儿临床主要症状： 以颅骨病变为主； 颅骨软化(乒乓球样感觉)

活动期（激期） 大于6月的患儿临床主要症状： 以骨样组织堆积表现及肌张力改变为主； 郝氏沟 肋骨串珠 膝内翻（O型腿） 手脚、镯 膝外翻（X型腿、K型 腿） 漏斗胸 脊柱畸形 肋骨串珠 手脚、镯 方 颅 前囟宽大 鸡胸样畸形 萌牙迟

活动期（激期） 血生化改变: 血钙稍下降、血磷明显降低，碱性磷酸酶（AKP）明显 升高； 血清25-(OH)D3＜12ng/ml可以确诊；

活动期（激期） X线表现： 骨骺端钙化带消失；呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软 骨盘增宽（>2mm）；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干 弯曲畸形或青枝骨折。

正常上肢长骨X线 佝偻病上肢长骨X线

正常下肢长骨X线 佝偻病下肢长骨X线

恢复期 指的是经治疗及日照后，临床症 状和体征逐渐减轻或消失，血磷、血 钙恢复正常，碱性磷酸酶（AKP）需 要1-2月才能将至正常水平。

恢复期 X线的表现： 治疗2～3周后重新出现不规则钙化 带，逐渐致密增厚，骨骺软骨盘＜ 2mm，杯口样及毛刷样改变消失， 逐 渐恢复正常。

逐渐恢复正常 恢复正常

后遗症期 年龄：多见于2岁以后的儿童； 血生化：完全恢复正常； X线表现：骨骼干骺端病变消失,残留 不同程度的骨骼畸形。

诊断 诊断前需解决的三个问题： 是否有佝偻病？ 属于哪个期？ 是否需要治疗？

诊断 诊断依据： 维生素D缺乏的病因； 临床表现； 血生化及骨骼X线检查。 “可靠标准”：血生化与骨骼X线检查。

与佝偻病体征的鉴别 粘多糖病：为遗传代谢性疾病，矮小丑陋，骨骼 畸形，骨骼X线及尿中粘多糖测定诊断； 软骨营养不良：根据特殊的体态（短肢型矮小）骨 骼X线作出诊断。 脑积水：可见前囟饱满颅缝分离严重时两眼向下 呈落日状，头颅B超、CT可诊断。

其他病因的鉴别 低血磷抗维生素D佝偻病： 症状多发生1岁以后，血钙多正常，血磷低，尿磷增 加。对一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应考虑本 病； 远端肾小管酸中毒： 多呈代谢性酸中毒，排碱性尿并有血氯增高和低钾症 状。

其他病因的鉴别 维生素D依赖性佝偻病： 染色体遗传病，症状严重，分I、II型； 肾性佝偻病： 血磷增加，且有肾功能不全临床表现； 肝性佝偻病： 肝功不良可使25－OHD生成障碍，胆道梗阻，VitD吸 收障碍，钙吸收受抑。

治疗 治疗的目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。 一般治疗：饮食和户外活动； 药物治疗：不主张大剂量，口服为主，每日5-10粒，一月后改为每日1-2粒；无法口服或腹泻可以考虑肌肉注射大剂量突击； 其他治疗：钙及微量元素的补充，矫正手术；

预防 从婴儿期开始，以幼儿作为重点，持续到青春期 胎儿期预防 ： 孕妇户外活动、注意饮食、防治妊娠并发症、孕后期3个月可补充维生素D和钙。 0-18岁预防： 日光浴（户外活动）与补充维生素D。 早产儿的预防

思考题 1.维生素D的生理功能有哪些？ 2.维生素D缺乏性佝偻病的临床表现有 哪些？ 3.佝偻病的治疗及预防措施分别为？

 感谢聆听   敬请指导 

黏多糖

枕秃

方颅

肋膈沟

手镯

手镯

鸡胸

漏斗

X型腿

O型腿

K型腿

颅骨软化

脊柱

前囟

串珠

脑积水

软骨发育不良

食物和强化食物VitD的含量 食物VitD的含量 母乳 1 µg /L 牛奶 0.5~1µg /L 蛋 1.75 µg /100g AD强化奶　 15 µg /L 婴儿配方奶　 1 0µg /100g 奶米粉　　 1 0µg /100g * Vit D 1 µg = 40IU 68

VitD营养的评价 血 清 25-（OH）D3 浓度较稳定，可反 映体内维生素D营 养状况 2019/5/1