97年醫院總額 預算協商與分配規劃(草案) 96年8月2日 醫務管理處

大 綱 協商作業程序 97年全民健保醫療給付費用總額範圍 政策建議執行項目 部門總額協商草案(醫院部門、其他預算)

全民健保醫療給付費用總額範圍 之作業時程及內涵 低推估：人口結構改變率、醫療服務成本指數改變率、投保人口之成長率 高推估：下限值＋調整因素 政策推動相關措施 全民健康保險費率精算報告 民眾付費能力（含總體經濟情勢） 我國整體醫療保健支出 ★各部門總額之成長率： 一般服務部門： 非協商因素：人口結構改變率、醫療服務成本指數改變率、投保人口之成長率 協商因素 專款專用 ★其他預算成長率 衛生署 年度總額範圍之擬訂 （1至4月） 費協會 年度總額協定及分配 （8至12月） 行政院 核定年度總額範圍之擬訂 （5至6月）

費協會規劃之協商作業流程 健保局會同 1. 健保局將 各總額部門 費協會協商各 健保局會同 執行及監 年度總額預 部門總額之 各總額部門 預擬協商因 算及分配相 公告年度總 成長率及預 規劃協商項 T 控方案送費協會 素項目及專 額成長率及 算動支之附 目、專款預 關事項報署 2. 確認協商 其分配 款 專用計畫 帶決議事項 算執行及監 成長率及 核定 控方案 T ex 預算 ex t 96 年 6 - 7 月 8 - 9 月 10 - 11 月 12 月 96 年 12 月 97 年 1 月底前 底前

97年總額進度報告-經建會審議 業於96年6月11日於行政院經濟建設委員會召開。 具體結論： 97年度全民健保醫療給付費用之成長下限2.3％，業經既定公式計算而得，且已實施多年應屬合理。 經考量提供合宜之醫療服務及社會負擔能力等因素，97年度全民健保醫療給付費用之成長上限，由5.3％減為5%。 未來仍應積極落實健保各項開源節流措施，確實做好健保之財務控管工作，儘量避免財務收支虧絀。 健保總額各部門之實際執行績效，宜建立公開、透明之機制，以供各界檢視。如有必要，可邀請外部公正客觀之專家學者進行查核，以提升社會公信力。 行政院主計處意見：「請衛生署依據全民健康保險法之精神，在健保財務收支平衡及安全準備維持正數之條件下，編列97年度健保總額預算」，請衛生署參考。 本案衛生署已於96年7月19日以衛署健保字第0960032120號函交議全民健康保險醫療費用協定委員會。

97年大總額範圍 低推估：2.30％ 高推估：5.0％ 人口成長率：0.271％ -「台灣地區95年至140年人口推計」之中推計 人口成長率：0.271％ -「台灣地區95年至140年人口推計」之中推計 人口結構改變率：1.36％ 醫療服務成本指數改變率：0.66％ 公式： (1+1.36%+0.66%)(1+0.271%)-1 高推估：5.0％ 政策推動相關措施 支付項目改變、費用結構平衡、醫療品質提升、醫療資源合理分配等 全民健康保險費率精算報告 參考各部門所提之成長率目標值及其內容 民眾付費能力（含總體經濟情勢） 我國整體醫療保健支出

97年健保總額協商之政策方向 提升醫療品質，促進保險對象健康： 強化總額分配機制，提升資源使用效率及公平性 配合總額協商機制，以0.5％之預算，作為鼓勵各部門持續提升一般服務醫療品質之用 針對特殊族群或治療模式複雜之病患，以計畫為導向，建立完整性照護模式 提升療效及照護品質，以確保照護的適當性，並加強病人治療完整性及自我照護能力。 強化總額分配機制，提升資源使用效率及公平性 費用結構平衡 透過支付結構改變，引導醫院重視專業人力之投入，並促進門住診費用、科別間、藥費與專業服務費用之平衡。 其他醫療服務密集度改變對醫療費用之影響 持續藉由專案計畫，加強偏遠離島地區保險對象醫療照護 密切注意疾病發生率改變或存活率的提升 醫療資源缺乏地區供給面之增加，對於保險對象服務利用及密集度所造成的改變等。

97年健保總額協商之政策方向(續) 推動支付制度改革，促進醫療體系整合，提升醫療服務效能 落實新藥新科技之引進及提供 持續試辦垂直整合論人計酬支付制度 推動住院診斷關聯群支付制度 確保急重症照護品質等。 落實新藥新科技之引進及提供 逐步導入醫療科技評估制度，有效運用資源。 落實年度總額之承諾與執行 97年各項新增計畫（或預算），需於96年協商時，提出執行方案或分配方式。

97年衛生署建議政策執行項目 鼓勵各總額部門持續提升醫療服務品質 配合其他醫療服務服務密集度之改變，合理反映醫療利用及其服務內涵 擴大實施試辦計畫與試辦計畫導入支付標準 鼓勵器官移植並確保術後追蹤照護品質 推動DRGs確保急重症照護品質 促進供血機制合理運作 提升2歲以下兒童、外科、婦產科及腹膜透析之醫療照護品質 持續推動垂直整合論人計酬試辦計畫

費協會97年協商相關決議1 97年度全民健康保險醫療給付費用總額循往例，仍以非協商與協商因素及專款項目為主要協商架構。 (124次) 97年度各部門總額非協商因素成長率，採衛生署報奉行政院核定數值。 (124次) 鼓勵各部門97年度均能接受專業自主事務委託，對接受委託之部門將加給0.1%成長率(125次)；鑑於其較類屬專款，該成長率將換算為金額列為部門之專款項目。(126次) 衛生署所交付政策事項應予辦理(126次) 。 各部門最後之年度總額成長率，不超過行政院核定範圍之上限值。 (126次)

費協會97年協商相關決議2 一般服務之協商因素項目(126次) ： 應於年度實施前提出具體實施及監控方案(含預定達成目標及實施時程)，執行情形應即時檢討。 若未能如期實施且可歸因於該總額部門，則應核扣當年度預算。 實施成效並納入下年度總額協商考量，如未達目標或成效不佳，則調整減列協商因素成長率。

97年總額範圍（草案）費用推估及健保財務之影響

97年醫院部門非協商因素

97年預估人口成長率

人口結構改變率-醫院

97年醫療服務成本指數改變率 註:1.費用百分比資料為95年1月至12月醫療給付費用各部門占率值。 2.醫院：「權數」係參考本署統計室調查資料，採第5~95百分位值之平均數。「指數」 係依費協會91年3月15日及93年2月13日會議決議。 3.西醫基層、牙、中醫：「權數」係參考本署統計室調查資料，採第5~95百分位值之平均數。「指數」依費協會93年3月12日決議。

97年各部門醫療服務成本指數計算 註:1. 年度指數，以95年為例，採9501~9512相對於9401~9412資料。 2. 基本營業費用中，租金數值自90年後係採台灣地區房屋租金價格指數營業用。 3. 本表 「權數」及「指數」係依費協會93年8月31日會議決議辦理。

97年醫院部門總額協商(草案)

醫院總額概況(1)_歷年協商總成長率

醫院總額概況(2)_件數、點數 門住診申報點數合計：94年2819億點，成長2.2%， 95年2858億點，成長1.4% 96年第1季713億點，成長4.2%。

醫院總額概況(3)_醫療利用情形 註1：成長率為與前一年同期比較。 註2：就醫率=就醫人數/各年各季中人數之平均人數 有就醫者平均每人就醫次數=案件數/就醫人數 有就醫者平均每人就醫點數=申報點數/就醫人數

醫院總額概況(3) －門住診占率 註：核定點數係含一般服務，不含專款。

醫院總額概況(4) －點值趨勢 註：96年第1季為預估平均點值。

97年醫院總額建議彙整(1/2) 一般服務

97年醫院總額建議彙整(2/2) 專款專用 總成長

醫院總額-協商總成率(草案) －本局意見：4.418%，預算3,030億，較前一年增加125億(不含洗腎)。 一般部門：4.137%，增加109億元 非協商：2.766%，增加73億元 協商：1.371%，增加36億元 專款專用：84.048億元

醫院總額 一、醫療品質及保險對象健康狀況的改變(1/2) 1.「品質保證保留款」 －本局意見：建議此項成長率為0% 2.擴大推動醫療給付改善方案 改列為「專款專用」

醫院總額 一、醫療品質及保險對象健康狀況的改變(2/2) 3.促進供血機制合理運作 －本局意見：2.59億元，成長率為0.098% 以95年血品(93001C-93023C)申報點數，以固定點值支付與全年浮動點值之差值計算

醫院總額 二、保險給付範圍或支付項目的改變 1.新醫療科技(包括藥品、特材、新增項目等) －本局意見：10.386億元，成長率0.393% 1支付標準新增項目：3.5億(0.132%) (1)新增內容包括：各界建議新增診療項目(計17項，預估1.5974億)，以及醫界研議獲共識項目。 (2)本項應於96年11月底前醫院相關團體與本局完成協議事宜 (3)屆時未完成協議，則予扣減 2.新藥：6.396億，成長率0.242% 預估97年新藥增加31.98億(含前4年新增品項累計增加費用)，以替代效應80%。 3.新特材：0.49億, 成長率0.019% 預估97年新特材增加2.45億(含前4年新增品項累計增加費用)，以替代效應80%，特材增加0.49億

醫院總額 二、保險給付範圍或支付項目的改變 2.支付標準調整： －本局意見： 7.40億，成長率0.280%，項目包括： (1)結核病醫療給付改善方案、安寧療護納入支付標準全面實施(1.990億)，屆時未完成協議，則予扣減 A.結核病方案：按95年申報點數及照護率，及97年導入後擬修訂檢查項目(調降)之點數，推估97年約減少0.04億 B.安寧療護：93-95年年平均成長率26.5﹪推估97年增加2.03億 (2)推動DRGs之調整保障誘因(2億)：97年未實施DRG本項成長率應予扣減 (3)2歲以下兒童門診診察費加成(0.84億)：門診診察費章節中扣除01023C(高危險早產兒特別門診診察費)及已兒童加成之急診項目外之其他門診診察費項目，以加成20%計算

醫院總額 二、保險給付範圍或支付項目的改變 2.支付標準調整： －本局意見： 7.40億，成長率0.280%，項目包括(續) ： (4)顯影劑調整(2.2億)： A.取消非離子顯影劑限10%之規定 B.開放「靜脈注射顯影劑尿路攝影檢查」使用非離子顯影劑 C.調降非離子影響劑(33090B)及靜脈注射顯影劑尿路攝影檢查(33012B)2項之支付點數(由1500→628) (5)骨盆腔檢查調整(0.37億)：55021C骨盆腔檢查時比照基層加成65%

醫院總額 三、其他醫療服務利用及密集度的改變 1.保險對象服務利用率及密集度 －本局意見：0.6%，15.856億元 1.醫院部門為平衡各分區新設醫院、新病床造成利用率增加之衝擊，協商時應由醫院團體提出該預算之分配方案，連同成長率一併通過 2.呼吸器照護應於97年導入正式支付標準，預估減少4.3億元，惟為推動本項業務，建議不列減項，惟配合本項(保險對象服務利用率及密集度)成長率之附帶決議：「96年公告97年實施「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫全面納入「呼吸器依賴患者整合性照護支付標準」。

醫院總額 三、其他醫療服務利用及密集度的改變 1.保險對象服務利用率及密集度 －本局意見：0.6%，15.813億元(續) 3.95年門住診點數成長1.4%，其中重大傷病點數雖較前一年成長2.6%，但相對於整體成長率為0.8%，慢性病點數較前一年成長4.8%(相對於整體成長率為1.2%，重大傷病且為慢性病為0.5%)，兩者相對成長率約為1.5%，上述點數已於人口結構改變率、新醫療科技(新藥、特材、新增支付項目)中反映。

醫院總額 四、專款專用 1.慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 －本局意見：15.68億元 1.經費內容包括： (3)預定修訂部分費用推估：3.82億元 開放B肝新藥-必治妥 開放B型肝炎新療程 開放藥物合併使用 2.上述「B型肝炎復發治療預估費用」「預定修訂部分費用」等2項表列金額，如未於96年年底前導入，則97年專款額度應予扣減

醫院總額 四、專款專用 2.器官移植預算 －本局意見： 1.預算：24.685億元 (1)器官移植手術當次住院費用及術後門住診抗排斥藥用：預估97年23.618億元 估算方式：依95年點數16.33億點(含浮動、非浮動)及其成長率(整體約20.4%)，推估96年醫療費用為19.345億元(浮動點數以95年全年浮動點值推估)，97年費用為23.618億元 據此97年一般服務預算基期扣減約19.345億元。 (2)調整器官移植手術支付點數：1.067億，定率調整腎臟、心臟、肺臟(單、雙側)、肝臟 等4項移植項目之支付點數 2.預算不足處理方式：為避免因總額實施後點值浮動造成院所執行意願降低，本項採保障點值每點1元列專款處理；不足部分由其他預算支應。

器官移植操作型定義 器官移植包括心臟移植、肺臟移植、肝臟移植、腎臟移植、骨隨移植等5項。 資料截取操作型定義： (1)移植手術：指病患當次手術醫令如下：心臟移植(68035B)、肺臟移植(68037B-單側)、肺臟移植(68047B-雙側)、肝臟移植(75020B)、腎臟移植(76020B)、骨隨移植(94201B-94207B)。 (2)移植術後追蹤係指下列要件均符合 A.：申報ICD-9CM包括下列之病患資料。腎臟移植術後( V42.0)、心臟移植術後(V42.1)、肺臟移植術後(V42.6)、 肝臟移植術後(V42.7)、骨髓移植術後(V42.8)、腎臟移植併發症(996.81)、肝臟移植併發症(996.82)、心臟移植併發症(996.83) 肺臟移植併發症(996.84)、骨髓移植併發症(996.85) B.抗排斥藥之藥品之醫令碼為：A043148209、B013027148、B013049209、B018142100、B018143100、B021188100、B021189100、B021757100 B022043100、B022044100、B022634148、B023057151、B023086100、B023326100、B023327100、B023363100、B023450100、B023452100 B023595148、B023737100、B023738100、B024082148、B024110100、B024127100、B024215100、B024471148、K000283221、K000308240、 K000404821、X000007100、X000008100

醫院總額 四、專款專用 3.罕見疾病、血友病藥費 －本局意見： 1.預算：36億元 以96年成長20%推計 2.歷年預算及支用情形

醫院總額- 四、專款專用 4.擴大推動醫療給付改善方案 －本局意見：編列5.04億元 (1)共4項，繼續推動乳癌、氣喘、糖尿病、高血壓等4項原醫療給付改善方案，移除「結核病」乙項(全面納入支付標準) (2)經費：共5.04億元 A.原4項醫療給付改善方案(含結核病)：預估4億元，較96年(7.86億)減少3.86億元 B.增列糖尿病方案支付誘因：預估增加1.5億 C.移除之結核病，96年預估約0.42億元，97年預估約0.46億 (3)本項改列為專款專用，則一般部門之基期應扣減7.44億

擴大推動醫療給付改善方案扣減97年基期、編列97年預算計算過程

醫院總額- 四、專款專用 5.鼓勵接受專業自主事務委託 －本局意見：估列0.1%成長率，2.643億元 建議如有受託，併入一般部門辦理結算

藥品支出目標制 藥品支出目標制於97年實施之可行性 建議97年可研議實施醫院門診藥品支出目標制 實施方案：訂定藥品支出目標，藥品費用結算方式同現行處理方式，惟超出目標之藥品費用於次年調整藥價基準 藥品支出目標額度及管控措施，由醫界與健保局共同擬訂

97年門診透析預算協商(草案)

門診透析-歷年成長情形 註：預算總計含品質保證保留款

門診透析-97建議預算

門診透析-97預算模擬 1.先設定門診透析預算總成長率3.13%。 2.97年成長率按醫院及西醫基層申報醫療費用點數增加之占率分配醫院與西醫基層之97年新增金額。 3.推算97年醫院與西醫基層門診透析預算成長率。

97年門診透析總額建議彙整

門診透析-醫療服務利用情形 本項協商因素應考量門診透析總額整體醫療利用情形，建議成長3.130%，說明如下： 1.提高腹膜透析照護品質： （1）提供全自動機器租金，每月2,000點。 （2）以CAPD50﹪人使用估計， 約7,196萬，成長率為 0.245﹪， 2.95年成長率人數為5.3﹪，96年協定成長率為2.886﹪，建議97年自然成長率給予2.886﹪ 3.合計增加8.93億，換算成長率為3.130﹪。 4.前述成長率建議其中0.6~1﹪列為品質保證保留款使用。 本局意見 1.腹膜透析4,346人 2. 96年以15﹪成長推估為4,998人 3. 97年以20﹪成長推估為5,997人，須71,964萬點（2000*4998*50﹪）

97年其他預算協商(草案)

其他預算-本局建議97年協商成長率 單位：百萬 其他預算-本局建議97年協商成長率 單位：百萬

95年其他部門總額預算及實支

其他-山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 本局建議： 1. 97年總預算為6.039億，較96年度5.49 億新增0.549億。 1. 97年總預算為6.039億，較96年度5.49 億新增0.549億。 2.整體97年新增預算＝96年預算較95年之成長率10%估算

其他-非屬各部門總額範圍費用 (助產所、護理之家照護、居家照護、精神疾病社區復健、安寧居家照護） 本局建議： 1.整體97年新增預算＝96年預算較95年之成長率=0.2百萬 2.居家安寧療護納入支付標準全面實施：新增4.55百萬元）。 原本局支應部分97年成長金額2.45百萬(以成長率6.6%估算) 原05311C由國健局支應之新收案病患第一次訪視費97年推估額度為2.10百萬元

其他-支應BC肝、罕病藥費、移植專款不足之預算 其他-教學醫院醫療服務成本 本局建議： 1. 研考會經費預算審查決議，健保局97年預算不得續編教學醫院醫療服務成本。 2.本項經費96年本局於其他部門編有45億，並配合公務預算同額扣減。 其他-支應BC肝、罕病藥費、移植專款不足之預算 本局建議：未免醫院及西醫基層之BC肝、罕病血友病藥費及醫院移植專款不足，建議於其他預算另編2億元額度。

其他-健保IC卡登錄及上傳資料品質 本局建議： 1.以1件1元計，95年門住診申請件數39625萬件,醫院9471萬元、西醫基層23563萬元、牙醫3112萬元、中醫3298萬元、門診透析60萬元、其他121萬元。 2.針對交付機構，另編列1,717萬元之鼓勵經費，該經費之支付方式：將交付機構「健保IC卡登錄及上傳資料品質實施方案」之每件支付金額提升最高為1.3元【（6,505萬元＋1,717萬元）/6,505萬件＝1.264元/件】。 3.合計97年經費為4.13億元

其他-醫療給付提昇計畫(論質計酬) 其他-推動垂直整合論人計酬計畫 本局建議： 本局建議：併回醫院及基層總額，97年起其他預算不再編列。 其他-推動垂直整合論人計酬計畫 本局建議： 屬於衛生署政策必要執行項目，加計0.1%成長率，97年增列4.42億元，合計97年經費為8.66億元。

其他-其他預期政策改變所需經費 本局建議： 95年主要用途為新增醫藥分業地區之獎勵經費。 建議97年維持96年額度5億元。

敬請指教