入院病历 书写及评阅规范.

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入院病历 书写及评阅规范

病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和 包括门(急)诊病历和住院病历 2019/5/5 临床教学

广义的住院病历 入院记录 首次病程记录 病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录 病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录 各种沟通记录及病情评估表 出院记录、病历评分表、病案首页

入 院 病 历 大(住院)病历 由实习医师、试用期医师书写,经本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。 最完整的病历模式,是所有医疗文书的基础 每个医学生、实习生、住院医师必须掌握

病历书写基本要求 内 容 表 述 书 写 客观、真实 准确、及时 完整、规范 工整清楚 准确通顺 标点正确 语句简练 不超格线 2019/5/5 临床教学

(一)入院病历总体要求 应于患者入院后24小时内完成。 书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查。 要求及内容原则上与入院记录相同,增加了系统回顾(既往史中) 和病历摘要两项内容。 不能代替入院记录,患者出院时不归入病案。

(二)入院病历细节要求 用笔颜色 蓝黑、碳素墨水 2019/5/5 临床教学

文字要求 中文和医学术语 通用外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称、药物名称可以 使用外文 患者述及的既往所患疾病名称和手 术名称应加引号 尿尿 -- 小便 瘸 -- 跛行 切口长势喜人 -- 愈合良好 2019/5/5 临床教学

疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称 书写和编码应符合《国际疾病分类》 (ICD-10、ICD-CM-3)的规范要求 编码要求 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称 书写和编码应符合《国际疾病分类》 (ICD-10、ICD-CM-3)的规范要求 2019/5/5 临床教学

时间要求 记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式 如2016年11月6日下午3点8分, 2016-11-06 ,15:08 或 2016.11.06 ,15:08 2019/5/5 临床教学

完整性要求 每张病历纸应该完整填写楣栏 (患者姓名、科室、病区、 床号、住院号) 及页码 2019/5/5 临床教学

签名 右下角签名 应书写清楚易于辨认 在签名前应用“/”隔开 在其左侧由上级(带教)医师签字 2019/5/5 临床教学

诊断位置 应书写--初步诊断 位置在末页中线右侧 主要疾病在前,次要疾病在后 并发症列于有关主病之后 入院诊断 2019/5/5 临床教学

“病历摘要”书写 简明扼要、高度概括。 包括病史要点,体格检查、实验室及其他检查的重要 阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜 2019/5/5 临床教学

(三)入院病历的评阅要求 修改 修改不再应用红色笔 在错字、错句上用双横线标识 保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间 不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹

审 阅 上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨 并签名、注明修改时间 修改病历应该在72小时内完成 2019/5/5 临床教学

(四) 统一规范 入院病历 个人史: 婚育史: 主诉: 家族史: 现病史: 体格检查 既往史: 系统回顾: 姓名: 出生地: 性别: 职业: 年龄: 入院时间: 民族: 记录时间: 婚姻: 病史陈述者: 个人史: 婚育史: 主诉: 家族史: 现病史: 体格检查 既往史: 系统回顾:

病历摘要 初步诊断:1. 2. 专科情况: 上级医师 / 实习 辅助检查

卫医政发〔2010〕11号 2019/5/5 临床教学

谢 谢 2019/5/5 临床教学