總額預算政策前景剖析 長庚紀念醫院 行政中心 主任 莊逸洲

現狀全民健保問題點 總醫療費用無法控制 支付標準相對值不合理 有效率、無效益 審查制度、專業自主性 就醫可近性、照護連續性 支付制度鼓勵疾病醫療照護，而非健康照護

全民健保可能採行的策略 總體面：實施總額預算 開源面：提高保險費率 增加部份負擔 加強執行代位求償 節流面：論病、論人、論日計酬、 門診APG、合理量 提高部份負擔

總額預算的實施時程 87年7月：牙醫總額預算 89年7月：中醫總額預算 90年7月：基層總額預算 91年1月：醫院總額預算

Improving performance Global Budget- 世界主流思想 Healthcare Provider WHO 1999: Financial Risk WHO 2000: Health System: Improving performance

總額預算目標的性質 軟性目標或支出目標(expenditure target) 硬性目標或支出上限(expenditure cap) 費用控制較溫和 醫療需求與利用可適度反映 品質較能確保 硬性目標或支出上限(expenditure cap) 費用控制手段嚴厲 忽略民眾需求或保險過度給付 由上而下的分配方式

總額支付制度的目的 透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突，同時減少政治的干預 以預算引導醫療服務的提供，以合理控制醫療費用 利用同儕制約，使醫療服務提供合理化 提供者維持適當的醫療專業自主權

總額預算的基本意義 財務風險與責任的轉移 保險機構 醫療提供者 發揮自主與自控的精神 保障品質與節制浪費

醫院總額預算 實際總額預算 - (牙醫總額預算 - 中醫總額預算 - 基層總額預算) = 醫院總額預算 ? 健保局盡當老大，卻不負任何責任

理想之總額預算制度： 促進醫療體系整合 善用醫療資源 合理控制醫療費用 提高醫療專業自主 增加民眾與病患滿意度

Open Healthcare Delivery Network Group Practice Group Practice Solo Practice Solo Practice Hospital Group Practice Medical Center Hospital Hospital Group Practice Solo Practice Group Practice Solo Practice Solo Practice

人 的 行 為 維生 互動 創造

然而…，實際上… 配套措施或環境？ 叢林法則弱肉強食

FFS-based Global Budget 大家爭食一塊餅 “暴力充斥” 增加浪費 降低品質 + “弱肉強食”

Dilemma of Global budget R = P1 X Q1 X I1 P2 X Q2 X I2 = P fixed Q varied Outlier Management ?

Providers’ Interaction The Effect of Global Budget Total cost1 B.E.P3 $ B.E.P2 FFS-based TR GB-based TR Total cost2 Providers’ Interaction B.E.P1 Fixed cost1 Fixed cost2 Q q0 q1 q2

醫院的定位 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 Primary care % Specialty care % Hospital care %

Capitation-based global budget： 引進競爭機制 促進醫療體系整合

多元化的整合性服務體系 內部合作 外部競爭 Market forces

醫學中心 合約 合約 結盟 中小醫院 合約 結盟 合約 基層診所

The Relationship of Vertical Integration and Horizontal Integration Upstream Basic Research Commercialization of Research Activity Clinical Trial Site Brand Name Creation Professional Education Product Differentiation Horizontal Integration Hospital System Hospital A Hospital B Hospital C Hospital D New Distribution Downstream Financing Product Ambulatory Centers Home Health Care Nursing Homes Physician Practice Management Employed Physician Group

Integration Mechanisms of IDS Clinical Care Coordination Information System Integration Financial Integration Network Coordination Network Financing Information Clinical Care

= Health System + + + Institute1 Institute2 IDS Institute3 Care Plan Macro Micro Micro Macro Care Plan 行為 功能 資源 + 合理化 & 精簡 Resource allocation

IDS System The Stages of Health Care System Development Institution1 + ..

總額支付制度對醫療院所之影響 除重視機構內部的經營效率之外，與其他機構策略聯盟或形成共同組織，將越來越重要 協會或是公會的功能與責任日益加重 醫療機構間的關係將日益密切，形成命運共同體 未來機構要獲得生存，必須積極參與協會或組聯盟間的互動與運作

總額預算的前景？ 全民健保局：責任之釐清 醫療提供者：競爭與合作 醫療消費者：品質將降低