介入及追蹤紀錄表 編號： 姓/稱謂： 初次103年 月 日 追蹤 月 日 問題型態 (可複選) □ 1. 覺得西藥都很傷胃 初次103年 月 日 追蹤 月 日 問題型態 (可複選) □ 1. 覺得西藥都很傷胃 □ 2. 以為吃胃藥可以顧胃 □ 3. 認為吃藥要配胃藥 □ 4. 自行購買胃藥搭配 □ 5. 主動要求醫師開胃藥 □ 6. 不知道胃藥會影響他藥藥效 □ 7. 沒有上述問題 (不需追蹤) □ 不再有上次問題，不需再給予衛教說明。 □ 仍有上次問題，項目：__________ (填入1~7) 再給予衛教說明項目：__________ 。 (填入A~K) 簡述問題內容： 衛教說明 (可複選) □ A. 解說並非西藥都傷胃 □ B. 解說吃胃藥不能顧胃 □ C. 解說吃藥不一定要配胃藥 □ D. 解說不建議自行購買搭配 □ E. 解說胃藥會影響其他藥的藥效 □ F. 宣導看診時不主動叫醫師開胃藥 □ G.教育正確使用胃藥方式 □ H. 說明胃藥也有副作用 □ I. 宣導胃藥5要5不原則 □ J. 宣導正確使用胃藥5大核心能力 □ K. 其他____________________________ 其他補充衛教說明： 志工單位： 志工簽名： 介入及追蹤紀錄表