ACS的血糖管理 河南中医学院第一附属医院 关怀敏

概述 ACS后血糖升高的概念 血糖升高与糖尿病的关系 ACS时糖尿病是真是假？ 应激性高血糖 高血糖的处理原则

高血糖的诊断 糖尿病 7.0 6.1 正常血糖 FPG (mmol/L) I-IGT 7.8 11.1 140mg=7.8mmol/L;FPG:空腹血糖 I-IGT 正常血糖 OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.8 11.1 Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.

ADA美国糖尿病协会(American Diabetes Association),

《共识》建议，患者在ACS稳定后7-28天内进行OGTT试验， 12个月后重新检测评估血糖代谢。与无心血管病诊断标准 相同（WHO推荐标准如下）

标准糖耐量后2H血糖mg/dl(mmol/L) 糖代谢异常的诊断标准 空腹血糖mg/dl(mmol/L) 标准糖耐量后2H血糖mg/dl(mmol/L) ＜140（7.8） 140-199（7.8-11.0） ≥200（11.1） ＜110（6.1） 正常 IGT 糖尿病 110-125（6.1-6.9） IFG IFG and IGT ≥126（7.0） IFG(impaired fasting glucose)：空腹血糖受损； IGT（impaired glucse tolerance）：糖耐量受损

空腹与入院时血糖对预后影响 空腹 入院时 预 后 正常 正常 好 正常 高 次之 高 正常 又次之 高 高 最 差 空腹 入院时 预 后 正常 正常 好 正常 高 次之 高 正常 又次之 高 高 最 差 AMI入院后24小时内的空腹血糖预测30天死亡率的前瞻性研究

冠心病患者中大量合并IGT 欧洲心脏调查 中国心脏调查 European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.

非糖尿病AMI高血糖预后更差 Kosiborod等的回顾性研究结果表明 非糖尿病的AMI中，入院时血糖大于6.1~8.0mmol/L者其30天死亡相对风险为血糖正常者的3.9倍 ，血糖大于8.0~10.0mmol/L者其住院期间的心衰或心源性休克发生率明显升高 荟萃分析结果表明：有基础糖尿病的ACS患者，入院时血糖>8.0~10.0mmol/L者其死亡风险是血糖正常者1.7倍 在糖尿病患者中，血糖超过13.3mmol/L者其死亡率才有所升高

入院血糖水平对PCI后冠脉血流及微循环的影响

餐后2h血糖水平与冠脉直径关系 Angiographic coronary disease progression as measured by change in minimum coronary luminal diameter. Data from Mellen et al. Diabet Med 24:1156-1159, 2007. 10

IGT阶段大血管病变就已经开始 大血管合并症 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 血糖水平 微血管并发症 糖尿病 IGT Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.

高血糖的深层原因 应激反应：高血糖、高皮质醇、高BNP、高儿茶酚胺、高RAAS 对症处理？ OR 上游治疗？ 是降低或是升高？

血糖干预与心血管收益之间的困惑 Yes Yes ? Trial evidence Pathophysiological evidence Several mechanisms Trial evidence ? Controversal Chronic sustained hyperglycaemia Cardiovascular events Epidemiological evidence Yes 1% change in HbA1c=16% risk change in CVD risk

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes 控制糖尿病心血管的行动 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

ADVANCE研究 未见强化血糖控制显著减少大血管事件 New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572

ADVANCE研究 未见强化血糖控制显著降低全因死亡率 New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572

VADT研究： 心血管事件风险比随病程延长显著增高 31

VADT 研究 强化血糖控制未能减少心血管事件 标准治疗组 强化治疗组 N CV事件发生率 % P 899 263 29.3 892 231 25.9 0.11

ACS患者急性期的血糖管理 ACS患者强化降糖可以改善预后，但强化降糖可能引起严重低血糖反应增加死亡率，所以并非越快越好，越低越好 《共识》建议，对于未诊断的糖尿病，如果入院后监测血糖≥180mg/dl（10mmol/L）建议开始使用胰岛素控制血糖 有糖尿病的ACS患者，建议所有的降糖方案暂停使用，如果随机血糖≥180 mg/dl（10mmol/L），或餐前血糖≥140mg/dl（7.7mmol/L）建议使用胰岛素治疗；既往已使用胰岛素治疗的糖尿病患者，如果入院时随机血糖≤180mg/dl（10mmol/L），或餐前血糖≤140mg/dl（7.7mmol/L），建议继续使用胰岛素治疗 血糖控制目标建议为140 mg/dl-180 mg/dl（7.7-10 mmol/L），不建议强化降糖目标110mg/dl-140mg/dl（6.1-7.7mmol/L） 胰岛素控制血糖时，监测血糖是很重要的

ACS患者稳定期血糖管理 ACS患者病情稳定后，不强制每个糖尿病患者都使用胰岛素，应根据患者血糖代谢特点，选择最佳的降糖方案。

心脏康复期糖尿病教育 心脏康复是应用多种协同、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等 心脏康复提供了一个很好的糖尿病教育的机会 心脏康复要求长期适度的体力运动，运动可减轻体重并减少内脏脂肪组织，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制，并阻止或延迟IGT受损发展成为2型糖尿病 自我血糖监测是监测血糖水平的有效方法 心脏康复减少ACS患者心血管事件的发生率和死亡率

心内科与糖尿病科合作 《共识》建议在以下情况请糖尿病专家会诊： 应激性高血糖或糖尿病患者需要使用胰岛素治疗 既往未诊断糖尿病，因ACS住院检HBA1C≥6.5％。 已诊断糖尿病，入院后查HBA1C≥8％。 严重的或反复出现低血糖反应。 在心脏康复期，如果病人出现不能很好控制的高血糖、严重的或反复的低血糖反应。

亟待解决的问题 ACS患者急性期合并高血糖并不少见，无论患者此前有无糖尿病，这种血糖升高均是ACS患者预后不良的独立危险因素 没有证据证实强化胰岛素治疗方法优于标准治疗方案，应以控制血糖作为最终目标 ACS患者急性期血糖应控制在什么范围，目前仍无定论。

谢谢！