经胃十二指肠透壁引流联合胰管支架引流治疗胰腺假性囊肿 L/O/G/O

胰腺假性囊肿（PPC）的定义 发生于（急性胰腺炎）AP，胰腺创伤，或（慢性胰腺炎）CP ，由纤维或肉芽组织包裹胰液而成。 1992年亚特兰大分类的定义： 发生于（急性胰腺炎）AP，胰腺创伤，或（慢性胰腺炎）CP ，由纤维或肉芽组织包裹胰液而成。 2004年国内AP指南的定义： 发生于AP4周后，完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。 2012年亚特兰大分类的定义： 一般在间质水肿性胰腺炎发病4周后（少数由轻微胰腺坏死,或胰管中断引起），由炎性囊壁包裹胰周液体积聚而成，没有非液体成分 。 Arch Surg 128(5): 586-590 中华消化杂志 24(3): 190-192 Gut 62(1): 102-111

PPC的临床表现 AP合并PPC发生率约14.6%，当临床上出现以下情况要怀疑PPC形成： 胰腺炎迁延不愈; 淀粉酶水平持续升高; Pancreas 2012;41:577-81

PPC的影像学检查方法 增强CT：诊断PPC最准确的方法，其敏感性在90％-100％。它还可明确PPC与周围器官、血管的关系，评估干预方法的选择。 MRI：适于肾衰竭或造影剂过敏者，可替代增强CT区分PPC和包裹性坏死（WON）。 普通超声（US）：经济、无创，但敏感性只有75％-90。 超声内镜（EUS）：检测直径<2cm的PPC优于 CT，可引导细针穿刺（FNA）抽液检查。 Gastrointest Endosc 2008;68:91-7.

PPC的诊断标准 一般发生在间质水肿性胰腺炎发病4周后; 囊壁完整包裹，呈圆形或椭圆形 ,界限清楚; 液体密度均匀（CT值<15HU），不含非液体成分。 Gut 62(1): 102-111

PPC的治疗 内科治疗 AP并发的PPC约40%-50%可在6周内自行吸收，近年来随着对PPC 临床研究的深入，不少学者认为PPC 后期的自愈率被低估。因此大部分PPC只需内科治疗。 干预治疗 约25％的PPC可出现压迫症状，继发出血或感染等并发症，需及时干预治疗。 干预方法包括开腹手术、腹腔镜、经皮穿刺引流、内镜下透壁引流和内镜下经十二指肠乳头引流。 Dtsch Arztebl Int 2009;106:614-21

PPC的干预治疗指征 绝对干预指征： 压迫大血管； 压迫胃十二指肠引起梗阻或有腹痛、腹胀等症状； 压迫胆总管导致管腔狭窄或胆汁淤积； 囊肿内感染或出血，胃肠道出血； 胰胸膜瘘； 相对干预指征： PPC>4cm,持续6周以上形态不变或变大者； PPC形成时间6周以上，可能会出现并发症者 。 40%-50%的PPC可在6周内自行吸收，约25％的PPC有压迫症状或并发症需干预治疗。 Dtsch Arztebl Int 2009;106:614-21.

PPC干预治疗前的评估 是PPC还是包裹性坏死（WON）：首选增强CT检查 PPC的形态大小：首选增强CT检查 PPC是否与胰管相通：增强CT和MRCP，必要时ERCP。 PPC内囊液性质：确定PPC是否与胰管相通、是否感染，是否出血或排外恶性时，可行FNA抽液行生化、常规、细菌学及肿瘤标志物等检查。 鉴别PPC与WON是选择治疗的第1步，比如PPC引流就可，WON常需要引流+坏死组织清创术。 巨大和多发的PPC行经皮穿刺或内镜穿刺效果欠不佳，常需手术，PPC的位置决定穿刺路径，如被胃肠包围不能行PCD，而应选择内镜，与胰管相通可放置胰管支架 根据胰管的解剖结构及是否与囊肿相通，PPC可分为D’EgidioⅠ、Ⅱ和Ⅲ型[8]。急性胰腺炎并发的PPC 一般属于D’EgidioⅠ型，即胰管解剖结构正常且与囊肿不相通。

开腹手术 手术方法：Roux-en-Y囊肿空肠吻合术，囊肿胃吻合术和囊肿十二指肠吻合术； 优点：特别适合治疗复杂的PPC，包括巨大的囊肿（特别是大于15cm）、多个囊肿、胰管堵塞或中断等。 缺点：开腹手术创伤大，麻醉的风险；

开腹手术治疗PPC的疗效 一项前瞻性研究：367例采用外科治疗PPC的复发率2%，无死亡病例； Dtsch Arztebl Int 2009;106:614-21. J Am Coll Surg 2009;208:790-9 Surg Clin North Am 2007;87:1447-60

腹腔镜手术 腹腔镜手术方法：网膜囊后囊肿胃吻合术、经前路囊肿胃吻合术和囊肿空肠吻合术等。 优点：复发率较低、创伤小、术后恢复快、住院时间短。 缺点：技术难度高，手术费用高。 图示囊肿胃吻合术 J Gastrointest Surg (2010) 14:148–155

腹腔镜手术治疗PPC的疗效 回顾性研究： 28例腹腔镜手术治疗的成功率96.4%,并发症3.3%, 1例中转开腹手术，术后平均住院2天，平均随访15个月复发率7.1%; 回顾性研究：108例腹腔镜手术的成功率为91%，并发症1%，平均住院5.6天，平均随访54个月复发率为8%； 荟萃分析结果：118例腹腔镜手术的成功率98.3% ，并发症4.2%，无死亡病例，随诊13个月复发率为2.5%。 Surg Endosc 2007;21:1936-44. J Gastrointest Surg 2010;14:148-55 Surg Endosc 2007;21:2262-7

经皮穿刺置管引流（PCD） 操作方法：B超引导或CT引导下穿刺置入猪尾巴管引流； 优点：操作简单、微创、经济安全。适合胰管结构正常、胰管与囊肿不相通的PPC，病情危重、不能耐受手术等方法时也可使用。 缺点：复发率较高。 并发症：继发感染、出血、胰瘘、导管堵塞等。

PCD治疗PPC的疗效 2005年美国一项全国PPC住院患者的队列分析：8121 例采用PCD，6409例外科手术引流，PCD比外科手术引流死亡率高（5.9％比2.8％），住院天数长（21天比15 天），并发症更多; 2010年Zerem等报道PCD治疗的128例PPC的总体治疗成功率在90%，中转手术率7%，平均住院时间19天，随访12个月复发率在30％。 J Gastrointest Surg 2005;9:15-20 Eur J Intern Med 2010;21:393-7

内镜下透壁引流 内镜下透壁引流方法：在EUS引导下经胃、十二指肠腔穿刺，置入引流管或支架引流。 优点：创伤小，治疗成功率较高，并发症发生率和死亡率较低； 缺点：有囊肿位置要求，技术难度和费用较高。 并发症：主要是出血和穿孔，其它并发症有感染、支架移位和堵塞。

内镜下透壁引流治疗PPC的疗效 回顾性研究：92例内镜透壁引流的操作成功率97％，总体成功率为71％，并发症为34％，死亡率为1％，平均随访43个月复发率11%。 国内多中心研究，24例EUS引导经胃透壁引流的操作成功率100 % ,并发症发生率3.3 %,平均随访21.2 个月,总的有效率为86.4 %，无死亡病例。 回顾性研究：31例EUS引导下透壁引流的PPC患者，治疗成功率93.5%，并发症6.4%，在平均随访12.6月复发率25%，2例发生感染，无死亡病例。 Arq Gastroenterol 2008;45:17-21 中华消化内镜杂志 2006;23:321-324. Endoscopy 2005;37:977-83

内镜下经十二指肠乳头引流 方法：内镜下置入胰管支架或鼻胰管引流。 优点：创伤最小，成功率较高，适合PPC与主胰管相通、囊内没有分隔，直径≤6cm的PPC ； 缺点：不适于巨大的PPC治疗，易继发感染。 并发症：诱发胰腺炎，胰管疤痕形成，继发感染。

经十二指肠乳头引流PPC的疗效 回顾性分析：76例内镜下经十二指肠乳头引流的治疗成功率90.8%，45例采用透壁引流的治疗成功率91.1%。 Surg Endosc 2006;20:603-7. Gastrointest Endosc 2008;67:245-52.

内镜下引流技术的联合应用 有学者建议放置2个或多个猪尾巴管透壁引流可提高治疗成功率。 Itoi，等报道经胃透壁放置鼻囊管引流的同时，放置胰管支架与治疗PPC的成功率达100%，平均随访785天无囊肿复发。

各种干预方法的疗效比较 干预方法 治疗 成功率 复发率 并发症 发生率 死亡率 平均住院天数 开腹手术 92%-96.6% 3.4%-12% 12.4%- 16% 0%-2.8% 15 腹腔镜手术 91%-98.3% 2.5%- 8% 1%- 4.2% 0% 5.6 经皮穿刺置管引流 42%- 90% 6%-47.4% 0%- 64% 0％-16% 19-45 内镜下透壁引流 71%- 95% 11%- 25% 3.3%- 12% 0%-1% 2.7-5 内镜下经十二指肠乳头引流 76%- 100% 4.8%-20% 6.3% NA

如何选择最佳干预方法 胰管结构正常、胰管与囊肿不相通的PPC，特别是患者病情危重时可首先采用PCD治疗。 我们认为最佳的干预方法要结合每个医院的技术专长及患者具体的情况来制定，同时需要消化内科、外科和影像科等学科之间的密切合作。 胰管结构正常、胰管与囊肿不相通的PPC，特别是患者病情危重时可首先采用PCD治疗。 对于直径≤6cm且与主胰管相通的囊肿首选内镜下经十二指肠乳头置入支架。 对于中等大小且与胃十二指肠相邻的囊肿可行内镜下透壁引流。 内镜治疗失败要转手术治疗，特别是巨大的或多个囊的复杂型PPC应手术治疗 患者病情稳定，且技术熟练的可行腹腔镜下引流。

案例1 患者，男 49岁，农民，江西贵溪市人，因左上腹胀痛半年入住我院。 病史： 患者半年出现上腹胀痛，在当地医院诊断“急性胰腺炎”，出院后仍感左上腹不适，2月前复查CT示“胰腺体尾见“13×10cm”包块。 入院诊断：胰腺假性囊肿

干预：内镜下经胃透壁引流 治疗前评估：PPC紧贴胃壁，与腹壁间有肠管，无经皮穿刺引流路径，有内镜治疗指征。 入院3天后在EUS引导下经胃穿刺置入鼻囊肿管引流，第1天引流出500ml清亮液体,此后每日引流约50-100ml。 置入鼻-囊肿管 术中EUS定位

治疗效果 入院第6天复查CT示囊肿明显缩小，但第8天并合感染，给予冲洗引流及抗感染治疗。 入院第21天复查CT示囊肿5×6cm较前增大，但患者感染控制，带引流管出院。 出院随访1个月囊肿基本消失，6个月未见复发。 治疗后CT

案例2 患儿，女，10岁，江西省上饶县人。因持续上腹痛1月第2次入住我院。 现病史：1月前因持续上腹痛在我院住院，诊断“急性胰腺炎”，经治疗3周病情好转出院，2天前又出现上腹胀痛，伴发热、呕吐。CT示胰腺假性囊肿形成（10*13cm)。 入院诊断：胰腺假性囊肿并感染

干预：先行内镜下透壁引流 治疗前评估：PPC周围有胃和肠管，无经皮穿刺路径，PPC巨大且有感染，考虑到胰管支架细易被脓液堵塞，先行内镜透壁治疗。 入院第7天行EUS引导下经胃穿刺放置引流管引流。 入院第28天复查CT示囊肿消失,遂拨管出院。

干预：再次内镜下置入胰管支架 患儿出院2天后又出现上腹胀痛，第3次入院复查CT示囊肿复发（3cm)，考虑胰管与囊肿相通，再放置胰管支架引流，2周后复查囊肿消失。 随访：患儿出院1周后胰管支架自行脱出，无明显症状，出院半年复查未见囊肿复发。

案例3 患者，男 ，39岁，农民，江西余江县人。患者因反复上腹胀痛3年，再发1周余入住我院。 现病史： 3年前饮酒后出现持续性上腹胀痛，在当地医院诊断“急性胰腺炎”，此后于1年前和5个月前反复发作2次，1周前腹痛再次发作。我院CT示 急性胰腺炎并胰腺假性囊肿（7×10cm）。 入院诊断：重症急性酒精性胰腺炎，并胰腺假性囊肿

干预： 内镜透壁引流联合胰管支架 治疗前评估：增强CT和B超均显示PPC压迫胃腔，前方紧贴胃壁，与腹壁间有肠管，无经皮穿刺引流路径，适于内镜透壁治疗。 入院第5天行EUS引导下经胃穿刺放置引流管引流，24小时引流1400ml混浊液体。 入院第7天复查CT示囊肿缩小至3cm。 囊液淀粉酶 42040U/L，说明PPC与胰管相通，入院第11天再行ERCP放置胰管支架后出院。 随访2个月囊肿完全消失拨胰管支架，6个月复查CT无复发。

病例3 内镜透壁引流联合胰管支架 治疗前CT EUS定位 穿刺置入导丝 置入鼻-囊肿管 治疗3天后CT 7天后置入胰管支架

总结 传统的开腹手术引流的治疗成功率较高，但创伤大、并发症发生率较高、住院时间长； 腹腔镜技术的开展提高了手术治疗成功率，降低了并发症发生率和死亡率，但技术难度高； PCD的治疗成功率较低，并发症和复发率较高，但操作简单、经济、创伤性小； 内镜下的引流治疗成功率较高，尤其是多种技术联合应用（经胃十二指肠透壁引流联合胰管支架引流）治疗胰腺假性囊肿的并发症发生率和死亡率和腹腔镜治疗相似，但创伤小、住院时间短、费用低，已成为PPC的一线治疗方案。