WHO 2000年年報之簡介 講員 : 楊全斌 時間 : 民國89年 10月29日 地點 : 高醫口衛所

WHO 2000年年報簡介 The WORLD HEALTH REPORT 2000 Health System : Improving Performance (2000. 06.21. 出版 ) 中文版準備中 國內衛生署及專家學者是否有被諮詢 本年報是嶄新的里程碑, 建立許多新標準, 我國衛生署每年出版的衛生白皮書是否已有充分準備, 配合此年報的標準 由於我國不是 WHO 的會員國, 因此在191個會員國的排名統計資料中沒有我國的資料, 關於這一點, 衛生署是否應在衛生白皮書中加以補充說明, 讓世人瞭解我國的相關排名與定位. 基本上, WHO 的中文版是中國大陸的簡體字版, 文中許多不符合台灣習慣用法的辭彙, 應如何解決, 是一個重要的問題. 這一點, 衛生署是否有計畫向 WHO 申請翻譯台灣自己的中文版 ? 吳明彥( 私立醫療院所協會秘書長): 世界衛生組織去年的醫療照護評比, 台灣名列全球第二位.( ’00.09.29.民生報 ) - 此資料從哪裡來, 其正確性如何 ?

幾個案例的分析比較( 一) 世界衛生組織全球評估報告 法國健保辦得最好 ( ’00.06.21.自立晚報 ) 世界衛生組織全球評估報告 法國健保辦得最好 ( ’00.06.21.自立晚報 ) 莊逸洲: 世界上所有醫療支付制度採論量計酬的國家, 都會面臨醫療費用上漲難以控制的窘境, 因此, 世界衛生組織在其一九九九年與二OOO年的年報中都主張, 採用前瞻性支付制度配合醫療體系整合來改善 ( ’00.10.22. 民生報). 國人到大陸移植腎臟的問題( ’00.10.21.民生報)　 醫療費用上漲, 主要是人口老化 醫學進步 人力資源及設備投資等造成. 因此和 所有論量計酬的國家 是兩回事. 例如美國本身就有各式各樣的支付制度, 就結果來看, 美國的費用成長還是世界第一. 至於所謂“ 前瞻性” , 一般的用法是指 DRG-PPS 中的 prospective 一詞. WHO 的年報中並不特別強調或使用這個詞. 而且 PPS 中的 prospective , 說穿了, 其實就是要求醫療提供者共同承擔財務風險.

幾個案例的分析比較( 二 ) 台大公衛教授 易木( 筆名) :世界衛生組織特別在公元二OOO年出版全球一九一個國家的醫療保健體系評估報告, 其評分標準, 除了國民的健康水準佔五十%, 財務負擔公平佔二十五%外,對於病人的尊嚴以及隱私的維護則為二十五%, 佔整體的四分之一. ( ’00.10.21. 自由時報 ) 所謂“ 其評分標準 ” , 文中缺乏主詞, 換言之, 主詞是績效或綜合健康達成度等並不明確. 參考第十九張健康綜合達成度的計算比重

Brundtland的結論(一) WHO執行長 1.Ultimate responsibility for the performance of a country’s health system lies with government. The careful and responsible management of the well-being of the population – stewardship – is the very essence of good government . The health of people is always a national priority: government responsibility for it is continuous and permanent. 我個人對於健康保險制度的認知: 社會制度 即 天下為公 社會公共事務 非股票買賣的營利性質

Brundtland 的結論 (二) 2. Dollar for dollar spent on health, many countries are falling short of their performance potential. The result is a large number of preventable deaths and lives stunted by disability. The impact of this failure is born disproportionately by the poor. Dollar for dollar : 一分錢一分貨  醫療是一分錢一分貨 Stunt : 1. 阻礙 …. 之生長與發展. 發育不全的動植物 2.表演特技

Brundtland 的結論 (三) 3. Health systems are not just concerned with improving people’s health but with protecting them against the financial costs of illness. The challenge facing governments in low income countries is to reduce the regressive burden of out-of-pocket payment for health by expanding prepayments schemes, which spread financial risk and reduce the specter of catastrophic health care expenditures. specter :鬼 可怕的東西 Prepayment 的定義, 簡單講就是繳納保險費 regressive 退化性的負擔 Cost Containment( 醫療費用抑制) Restrictive Medicine( 限制醫療) Rationed Medicine( 分配醫療 )

Brundtland 的結論 (四) 4. Within governments, many health ministries focus on the public sector often disregarding the – frequently much larger – private finance and provision of care. A growing challenge is for governments to harness the energies of the private and voluntary sectors in achieving better levels of health systems performance, while offsetting the failures of private markets. disregard :忽視 輕視 Harness : 牽引 Offset : 彌補 抵銷 賠償 Private and voluntary sector : 即第三部門

Brundtland 的結論 (五) 5. Stewardship is ultimately concerned with oversight of the entire system, avoiding myopia, tunnel vision and the turning of a blind eye to a system’s failings. This report is meant to make that task easier by bringing new evidence into sharp focus. Oversight : 監督 myopia :近視

醫療制度的方向 Equality( 公平性 ) Universality( 普遍性) Accessibility( 可近性 ) Comprehensive( 綜合性 ) Cost Effective( 經濟效益 ) PPS( Prospective Payment System )日譯: 症例別定額支付制度, 中譯: 前瞻性支付制度. :1984年度( 1983年10月 ~ 1984年 9月 )起實施, 其目的在於抑制 Medicare 的住院費用 . 所謂前瞻性, 其實只是個 lip service, 嘴花( 台語 ) Medicare : 美國老年人與殘障者的公家醫療保險制度 DRG : 計算 PPS給付額時, 使用的患者疾病分類方法

支付方法的定義( 1999年報) Retrospective payment ( e.g. fee-for-service,case-based payment) Prospective payment ( e.g. budgets, capitation) Fund-holding institutions ( e.g. village or community prepayment schemes or commercial health insurance funds ) Cost Containment( 醫療費用抑制) Restrictive Medicine( 限制醫療) Rationed Medicine( 分配醫療 ) Retrospective 回溯( ㄙㄨ四聲) 藍色三項為參考, 與年報無關

Prepayment 的定義(‘99年報) Prepayment means that fund-holding institutions are created : personal or family medical saving accounts, village or community schemes, private health insurance funds, health maintenance organizations, and of course public budgets for health. Prepayment( 預付 ) v.s. Prepaid{已支付的) 有何不同

New Universalism High quality delivery of essential care, defined mostly by the criterion of cost-effectiveness, for everyone, rather than all possible care for the whole population or only the simplest and most basic care for the poor ( Fig. 1.1)

New Universalism (1999年報) Membership is defined to include the entire population, i.e. it is compulsory. Universal coverage means coverage for all, not coverage of everything . Provider payment is not made by the patient at the time he or she use the health service . Services may be offered by providers of all types 此即台灣的全民健保制度

各 國 資 料 ( 一 ) 取自 imidas ‘99 國名 面積 (km2) 人口(萬人) 每人平均 GNP 台灣: 3萬6190 2152 12838美元 中國: 960萬 12億2千 5520元 日本: 37萬7818 1億2525 400萬日元 美國: 962萬 2億6892 27510美元 加拿大: 997萬 2996 19310美元 韓國: 9萬9221 4657 9443美元 新加坡: 626 304 26266美元 取自 imidas ‘99

各 國 資 料 ( 二 ) 取自 imidas ‘99 國名 面積 (km2) 人口(萬人) 每人平均 GNP 澳洲 768萬 1829 20300美元 紐西蘭 27萬534 357 15380美元 冰島 10萬3000 27 26770美元 瑞典 44萬9964 884 25890美元 丹麥 4萬3075 526 31920美元 挪威 38萬6919 437 34240美元 芬蘭 33萬8000 512 22820美元

各 國 資 料 (三) 國名 面積 (km2) 人口(萬人) 每人平均 GNP 安道爾 468 7 ----- 安道爾 468 7 ----- 英國 24萬1752 5878 19670美元 義大利 30萬1323 5738 19870美元 奧地利 8萬3855 811 21120美元 荷蘭 4萬1574 1552 25860美元 希臘 13萬1957 1047 11420美元 聖馬利諾 61.19 3 ----- 馬爾它 Malta 316km2 37萬5000人 6589美元 國家太小, 無參考意義

各 國 資 料 (四) 國名 面積 (km2) 人口(萬人) 每人平均 GNP 瑞士 4萬1293 708 42720美元 瑞士 4萬1293 708 42720美元 西班牙 50萬4782 3927 14300美元 德國 35萬7042 8057 28910美元 法國 55萬1208 5830 26200美元 比利時 3萬519 1016 21454美元 葡萄牙 9萬2389 981 10430美元 盧森堡 2586 42 32665美元 阿曼 30萬 207 5200美元 阿曼( OMA Sultanate of Oman ) 中東國家

WHO之國民健康評比(H) 14.德國 15.美國 19.西班牙 21.聖馬利諾 26.紐西蘭 27.新加坡 31.馬爾他 35.韓國 1.日本 2.瑞士 3.挪威 4.瑞典 5.盧森堡 6. 法國 7.加拿大 8.荷蘭 9.英國 10.奧地利 11.意大利 14.德國 15.美國 19.西班牙 21.聖馬利諾 26.紐西蘭 27.新加坡 31.馬爾他 35.韓國 59.阿曼 132.中國 健康綜合達成度

評估健康制度時須測量的五項 To assess a health system, one must measure fives things : 1. The overall level of health 2. The distribution of health in the population 3. The overall level of responsiveness 4. The distribution of responsiveness 5. The distribution of financial contribution The correct value for any indicator is estimated to have an 80% probability of falling within the uncertainty interval, with chances of 10% each of falling below the low value or above the high one. Since the ranking is based on estimates which include uncertainty as to the exact values, the rank assigned also includes uncertainty: a health system is not always assigned a specific position relative to all others but is estimated to lie somewhere within a narrow or broader range, depending on the uncertainties in the calculation.不確定性決定範圍的寬窄

健康綜合達成度的計算比重 Health ( disability-adjusted life expectancy ) Total 50 % 1. Overall or average 25 % 2. Distribution or equality 25 % . Responsiveness Total 25 % 3. Overall or average 12.5 % 4. Distribution or equality 12.5 % Fair financial contribution 5. Distribution or equality 25 %

ATTENMENT OF GOALS Health 1. Level ( DALE ) 1. 日本 2. 澳洲 3. 法國 4. 瑞典 5. 西班牙 6. 義大利 7. 希臘 8. 瑞士 9. 摩洛哥 10. 安道爾 12. 加拿大 13. 荷蘭 14. 英國 15. 挪威 22. 德國 24. 美國 30. 新加坡 31. 紐西蘭 51. 韓國 81. 中國

ATTENMENT OF GOALS Health 2. Distribution 1. 智利 2. 英國 3. 日本 4. 挪威 5. 波蘭 6. 希臘 7. 以色列 8. 奧地利 9. 聖馬利諾 10. 瑞士 12. 法國 14. 義大利 16. 紐西蘭 17. 澳洲 18. 加拿大 20. 德國 29. 新加坡 32. 美國 37. 韓國 101. 中國

ATTENMENT OF GOALS Responsiveness 3. Level 1. 美國 2. 瑞士 3. 盧森堡 4. 丹麥 5. 德國 6. 日本 7-8. 加拿大 7-8. 挪威 9. 荷蘭 10. 瑞典 12-13. 澳洲 12-13. 奧地利 16-17. 法國 20-21. 新加坡 22-23. 義大利 22-23. 紐西蘭 26-27. 英國 34. 西班牙 35. 韓國 88-89. 中國

ATTENMENT OF GOALS Responsiveness 4. Distribution 1. 阿拉伯聯合大公國 2. 保加利亞 3-38. 澳洲 3-38. 奧地利 3-38. 加拿大 3-38. 德國 3-38. 希臘 3-38. 法國 3-38. 冰島 3-38. 義大利 3-38. 日本 3-38. 荷蘭 3-38. 紐西蘭 3-38. 新加坡 3-38. 英國 3-38. 瑞典 3-38. 瑞士 3-38. 美國 43. 韓國 105-106. 中國 阿拉伯聯合大公國 保加利亞

ATTENMENT OF GOALS 5.Fairness in financial contribution 8-11. 英國 17-19. 加拿大 20-22. 荷蘭 23-25. 紐西蘭 26-29. 澳洲 45-47. 義大利 53. 韓國 54-55. 美國 101-102. 新加坡 188. 中國 1. 哥倫比亞 2. 盧森堡 3-5. 比利時 3-5. 丹麥 3-5. 吉布地共和國 6-7. 德國 6-7. 愛爾蘭 8-11. 芬蘭 8-11. 日本 8-11. 挪威 Djibouti : 位於非洲東岸

Responsiveness (一) Respect for persons includes: Respect for the dignity of the person. 尊嚴 Confidentiality,or the right to determine who has access to one’s personal health information. 信賴 Autonomy to participate in choices about one’s own health. 自主權 Dignity : 尊嚴 confidentiality : 機密性 秘密

Responsiveness (二) Client orientation includes: Prompt attention. 適當的注意 Amenities of adequate quality. 設備完善 Choice of provider, or freedom to select which individual or organization delivers one’s care. 選擇的自由

Responsiveness (三) Respect for persons Total 50 % Respect for dignity 16.7% Confidentiality 16.7% Autonomy 16.7% Client orientation Total 50 % Prompt attention 20% Quality of amenities 15% Access to social support networks 10% Choice of provider 5%

WHO醫療費用排名(國際美元,’97) 1. 美國( $3,724) 11. 義大利( $1,824) 1. 美國( $3,724) 11. 義大利( $1,824) 2. 瑞士( $2,644) 13. 日本( $1,759) 3. 德國( $2,365) 21. 聖馬利諾( $1,301) 4. 法國( $2,125) 16. 挪威( $1,708) 5. 盧森堡 ( $1,985 ) 23. 安道爾( $1,216) 6. 奧地利( $1,960) 24. 西班牙( $1,211) 7. 瑞典( $1,943) 31. 韓國( $ 862) 8. 丹麥( $1,940) 38. 新加坡( $ 750) 9. 荷蘭 ( $1,911) 62. 阿曼( $ 334) 10. 加拿大( $1,836) 139. 中國( $ 74)

WHO醫療費用參考(GDP%,’97) 1. 美國( 13.7%) 11. 義大利( 9.3%) 1. 美國( 13.7%) 11. 義大利( 9.3%) 2. 瑞士( 10.1% 13. 日本( 7.1%) 3. 德國( 10.5%) 21. 聖馬利諾( 7.5%) 4. 法國( 9.8%) 16. 挪威( 6.5%) 5. 盧森堡 ( 6.6% ) 23. 安道爾( 7.5%) 6. 奧地利( 9.0%) 24. 西班牙( 8.0%) 7. 瑞典( 9.2%) 31. 韓國( 6.7%) 8. 丹麥( 8.0%) 38. 新加坡( 3.1%) 9. 荷蘭 ( 8.8%) 62. 阿曼( 3.9%) 10. 加拿大( 8.6%) 139. 中國( 2.7%) 本統計排名與百分比的大小順序不一致( 非 WHO 之排名 ), 僅供參考使用

WHO之績效評比(P) 16.盧森堡 1.法國 17.荷蘭 2.意大利 18.英國 3.聖馬利諾 20.瑞士 4.安道爾 23.瑞典 25.德國 30.加拿大 37.美國 41.紐西蘭 58.韓國 144.中國 1.法國 2.意大利 3.聖馬利諾 4.安道爾 5.馬爾他 6.新加坡 7.西班牙 8.阿曼 9.奧地利 10.日本 11.挪威 Performance : the best that could be achieved with the same resources

PERFORMANCE On level of health 1. 阿曼 2. 馬爾它 3. 義大利 4. 法國 5. 聖馬利諾 6. 西班牙 7. 安道爾 8. 牙買加 9. 日本 10. 沙烏地阿拉伯 15. 奧地利 19. 荷蘭 24. 英國 35. 加拿大 39. 澳洲 41. 德國 61. 中國 72. 美國 80. 紐西蘭 107. 韓國

P.H. 評比的總評 1.法國(6+1=7) 2.日本(1+10=11) 3.意大利(11+2=13) 4.挪威(3+11=14) 5.奧地利(10+9=19) 6.盧森堡(5+16=21) 7.瑞士(2+20=22) 8.聖馬利諾(21+3=24) 9.荷蘭(8+17=25) 10.西班牙(19+7=26) 11.瑞典(4+23=27) 11.英國(9+18=27) 15.新加坡(27+6=33) 18.加拿大(7+30=37) 20.德國(14+25=39) 24.美國(15+37=52) 31.紐西蘭(26+41=67) 31.阿曼(59+8=67) 46.韓國(35+58=93) 138(?).中國(132+144=276) 本統計為我個人將健康評比與績效評比之排名相加後所得到的新排名

Improving Performance : Four Key Functions Fig. 2.1 1. Stewardship ( oversight ) 2. Creating resources ( investment and training ) 3. Delivering services ( provision ) 4. Financing ( collecting, pooling and purchasing ) 提昇 績 效( 本年報封面副標題)

健 康 制 度 的 三 大 目 標 1. Better health ( mechanisms for sharing risk and providing financial protection are important ) 2. Fairness in financial contribution 3. Responsiveness to people’s expectations in regard to non-health matters ( reflects the importance of respecting people’s dignity,autonomy and the confidentiality of information. 健康制度( health system )目標 (goal ) 本報告提供客觀資料( 統計), 以幫助政策制定者提高績效

健 康 制 度 的 四 大 功 能 1. Stewardship (oversight ) 2. Creating resources ( investment and training ) 3. Delivering services ( provision ) 4. Financing ( collecting, pooling and purchasing ) 功能( function ) Fig. 2-1 Relations between functions and objectives of a health system Investing in people, buildings and equipment Stewardship occupies a special place because it involves oversight of all the other functions, and has direct or indirect effects on all the outcomes. Goodness: the best attainable average level. 提高人們所期待事項之水準 Fairness : the smallest feasible differences among individuals and groups. 沒有 discrimination, 沒有 differences

殘障調整壽命 ( DALE ) DALE : disability-adjusted life expectancy WHO 以DALE 評估全人口健康度, 以死亡率估計壽命DALY ( Disability-Adjusted Life Year ): a measure of the burden of disease. One DALY is one lost year of healthy life QALY ( Quality-Adjusted Life Year ) : to measure gains from interventions. Premature Death is defined as one that occurs before the age to which the dying person could have expected to survive if he or she was a member of a standardized model population with a life expectancy at birth equal to that of the world’s longest-surviving population, Japan.

確保公正及財務風險的保障 1.there should be a high level of prepayment 2.Risk should be spread ( 強濟弱) 3.Pool should be subsidized ( 富濟貧) 4.the fragmentation of pools or funds should be avoided 5.there should be strategic purchasing to improve health system outcomes and responsiveness 全球醫療支出從 GDP 的 3%( 1948) 成長到 7.9%( 1997)

Revenue collection 1.General taxation 2.Mandated social health insurance contributions 3.Voluntary private health insurance contributions 4. Out-of-pocket payment 5.Donations 高收入的國家  稅收 強制險 table 5.1 低收入的國家  自費

健康制度財務績效之 四大決定要素 1. The level of prepayment 2. The degree of spreading of risk 3. The extent to which the poor are subsidized 4. Strategic purchasing

Pooling The accumulation and management of revenues 傳統上即 insurance function Explicit : people knowingly subscribe to a scheme 明確的 Implicit : as with tax revenues 暗含的 Reduce uncertainty for both citizens and providers Subscribe 認捐 訂閱

Purchasing Passive purchasing : implies following a predetermined budget or simply paying bills when presented Strategic purchasing : involves a continuous search for the best ways to maximize health system performance  selective contracting, incentive schemes 最近流行 Active purchasing role