首都医科大学附属北京友谊医院放射科 陈步东 肺弥漫性微小结节的 诊断与鉴别诊断 首都医科大学附属北京友谊医院放射科 陈步东

基本概念 解剖基础 病理基础 HRCT形态 分布特点 诊断与鉴别诊断

1. 基本概念 肺弥漫性疾病（ Diffuse lung disease, DLD ）：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润和/或纤维化。 结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。

小结节 微结节 粟粒结节

2. 解剖基础 肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁 肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。

肺小叶示意图

3. 病理基础 间质结节 气腔结节 小气道结节

3.1 间质结节 间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。 常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。

3.2 气腔结节 气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。 常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。

3.3 小气道结节 小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。 常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎

4. HRCT形态 间质结节 气腔结节 小气道结节

4.1 间质结节 结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm即可在HRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚。

4.2 气腔结节 结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地均匀，呈软组织密度，CT值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状（图2）。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。

4.3 小气道结节 HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树芽征“（tree-in-bud）。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管（图3）

5. 分布特点 根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为3类： 随机分布结节 淋巴管周围分布结节 小叶中心分布结节

5.1 随机分布结节

常规CT HRCT

随机分布结节 常见疾病： 粟粒性肺结核 血行播散性转移瘤

5.2 淋巴管周围分布结节

淋巴管周围分布结节 常见疾病： 结节病 煤工尘肺 癌性淋巴管炎

5.3 小叶中心分布结节

小叶中心分布结节 常见疾病： 支气管炎性病变 支气管播散结核 过敏性肺泡炎

6. 诊断与鉴别诊断 影像检查方法的选择 诊断与鉴别诊断

6.1 影像检查方法的选择 合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断 常规CT HRCT 三维重建

6.1.1 常规CT 常规CT一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态和特征显示较HRCT差，并易于遗漏小于3mm的粟粒结节。

6.1.2 HRCT HRCT能较常规CT更好地显示小结节的形态和特征，对小于3mm的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血管断面相似时，鉴别较为困难。

6.1.3 三维重建 三维重建对小结节的显示是常规CT和HRCT的有益补充，其中最大密度投影（MIP）重建应用最多，MIP既可较好地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断面。

常规CT HRCT

常规CT 8.5mm MIP

8.5mm MIP HRCT

8.5mm MIP 3.5mm MIP

6.2 诊断与鉴别诊断 HRCT形态 分布特点 临床表现

6.2.1 HRCT形态 结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。

6.2.2分布特点 不同疾病其结节分布特点不同。 随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。 上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿 簇样分布：尘肺、支气管播散结核

6.2.3 临床表现 因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血行性转移瘤。

小 结

有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象： 胸膜下结节 树芽征 小叶间隔结节 支气管血管束周围结节 小叶中心结节 结节大小 结节边缘 结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势 合并肺间质纤维化

最能提示为随机分布结节的征象 胸膜下结节 支气管血管束周围结节 小叶间隔结节 结节边缘清楚， 敏感性分别为52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。

最能提示为淋巴管周围结节的征象 肺间质纤维化 小叶间隔结节 肺中上野结节较多 支气管血管束周围结节 胸膜下结节 敏感性分别为90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。

最能提示为小叶中心结节的征象 树芽征 结节大小均匀 结节较小（≤3 mm） 小叶中心结节 敏感性分别为93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。

肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 无胸膜下结节 -小叶中心分布 有树芽征 -支气管炎性病变或支气管播散结核 无树芽征 -过敏性肺炎

肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 有胸膜下结节-随机分布或淋巴管周围分布 有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋巴管周围分布可能大-可为结节病、煤工尘肺或癌性淋巴管炎 无小叶间隔结节,也不合并肺间质纤维化，-鉴别随机分布和淋巴管周围分布较困难

结合临床，三类肺弥漫性微小结节病人均有一些特殊临床表现： 肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 结合临床，三类肺弥漫性微小结节病人均有一些特殊临床表现： 粟粒性肺结核常有典型的结核症状，结核菌素实验阳性等。肺转移瘤有原发肿瘤。煤工尘肺患者均有明确的职业暴露史。结节病患者常有纵隔淋巴结增大，激素治疗有效。支气管炎性病变患者多有明显的呼吸系统症状。

祝大家工作、学习 愉快，谢谢！