政策解读 2013 年 2 月. 《北京市企业职工生育保险规定》 自 2005 年 7 月 1 日起施行 《北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》北京市人民政府令 154 号 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准的通知》京劳社医发【 2005 】 62 号 《关于进一步完善企业职工生育保险有关问题的通知》京人社办发【

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1 政策解读 2013 年 2 月

2 《北京市企业职工生育保险规定》 自 2005 年 7 月 1 日起施行 《北京市企业职工生育保险规定有关问题的通知》北京市人民政府令 154 号 《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准的通知》京劳社医发【 2005 】 62 号 《关于进一步完善企业职工生育保险有关问题的通知》京人社办发【 2009 】 54 号 《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》京人社医发【 2011 】 334 号 自 2012 年 1 月 1 日实行 《关于本市城镇居民生育医疗费用有关问题的通知》京人社医发【 2012 】 49 号 《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》京人社医发【 2012 】 48 号 2

3 主要内容 就医相关规定 报销须知 支付方式及标准 生育保险不予支付的情况 生育保险相关问题

4 职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险 规定的定点医疗机构就医办法，就医时应当出示社保卡。 发生的门诊费用，个人全额垫支，通过单位手工报销。 职工发生住院生育、实施计划生育手术医疗费用应在 医疗机构采取记帐形式结算。 在本市就医的参保人员，除因急诊、单位欠费、补换 社保卡期间等原因外，发生全额垫付的住院医疗费用生育保 险不予支付。 4 生育、实施计划生育手术的就医规定 （一）

5  参保职工可以到个人选定的四家基本医疗保险定 点医疗机构就医；  也可以直接到本市医疗保险政策允许直接就医的 定点医疗机构就医，其中包括本市定点中医医院、 定点专科医疗机构和医疗保险 A 类管理医院； 5 生育、实施计划生育手术 的就医规定（二）

6  可以到市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术 服务中心实施计划生育手术， — 按照一级定点医疗机构的限额标准支付；  长期派驻外地职工，可以到个人在当地选定的两家基本医 疗定点医疗机构就医，也可以到个人在本市选定的一家基 本医疗保险定点医疗机构就医。同时在本市可享受中医、 专科、 A 类及市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康 技术服务中心就医。  ( 请示后答复 : 关于外埠费用 ) 6 生育、实施计划生育手术 的就医规定（三）

7 需要手工填写表格 如右图； 需手工报销的几种情况 : 1 、产前检查费用 2 、门诊计划生育手术 费用 3 、易地安置人员生育、 计划生育手术费用 4 、急诊生育医疗费用 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 一）

8 1 、申报时间 : 申报日期每月 1-20 日，当月费用次月申报。 2 、个人垫付生育保险相关费用申报由参保单位统一办理申报。 3 、产前检查费用申报 : 女职工在终止妊娠后将检查费用单据一次性交单 位, 由用人单位负责到社保经办机构办理报销手续。 4 、提供材料 : ①申报产前检查费用 : 原始收据. 药品处方. 检查治疗明细；社会保障卡或《北京市医疗保险手 册》首页 《北京市生育服务证》或《北京市外地来京人员生育服务联 系单》. 出院诊断证明或计划生育手术证明以及婴儿出生. 死亡证明及复 印件. ②申报计划生育手术费用 : 收据. 药品处方. 检查治疗明细. 实施计划生育手术 诊断证明. 结婚证 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 二）

9 申报生育及计划生育手术住院医疗费用费用 : 收据、明细、清单、社会保障卡或 《北京市医疗保险手册》首页 复印件、《北京市生育服务证》或《北京市外 地来京人员生育服务联系单》、出院诊断证明或计划生育手术证明以及婴儿 出生、死亡证明、结婚证（人流或药流）及复印件. 全额结算证明。 5 、如参保人员调出应先申报相关的生育及计划生育手术医疗费用, 然后再减员。 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 三）

10 6 、手工报销费用要填写 « 北京市生育保险医疗费用手工报销审批表 ». 7 、审批表中项目要填写准确, 如 : 社保登记号. 身份证号. 总金额. 申报的项目. 单 位联系人、联系电话、交单日期等。以便在审核单据发现问题时能够及时通知。 8 、报表的粘贴标准，第一张为审批表，费用按照费用发生日期以收据、明细、 底方的顺序逐一粘贴在审批表的左上角（注：明细和底方要对应收据，同一收 据的底方和明细不要分开黏贴）。 9 、填写 « 北京市生育保险医疗费用手工报销审批表 » 时，要正确填写医疗费用 的分项，各类费用的总金额应等于医疗费用总额。 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 四）

11 生育、实施计划生育手术的报销须知 ( 五） 10 、门诊、住院的费用分别填写 « 北京市生育保险医疗 费用手工报销审批表 » 申报。 11 、参保职工实施住院计划生育手术前，门诊发生的相关 检查费用，按 300 元限额标准支付。 12 、门诊发生产前检查费用、计划生育手术医疗费用一律 不持卡结算，需全额垫付，交由参保单位到医疗保险经办 机构报销。 13 、门诊实施取环手术失败, 发生的医疗费用生育保险不支 付。

12 12 生育保险待遇  生育津贴  生育医疗费用  计划生育手术医疗费用

13 13 生育保险待遇 生育医疗费用 : 括女职工包因怀孕. 生育发生的医疗检查 费. 接生费. 手术费. 住院费和药品费 计划生育手术医疗费用 : 包括职工因计划生育实施放置 ( 取出 ) 宫内节育器. 流产术. 引产术. 绝育及复通手术 所发生的医疗费用.

14 14 生育保险医疗费用支付范围 基本医疗保险支付 “ 三个 ” 目录范围； 其中基本医疗保险规定个人先部分负担的费用， 生育保险全额纳入报销范围。 生育的医疗费用支付范围； 计划生育的医疗费用支付范围。

15 15 生育保险基金支付的医疗费用付费的方式为 限额 定额 项目

16 支付方式 生育保险主要是按定额、限额和项目支付方式。 生育保险主要是按定额、限额和项目支付方式。 定额付费：主要是住院项目，与医院结算，采取 医院记账方式，不论实际发生的医疗费用高于或 低于定额标准均按定额标准支付。 定额付费：主要是住院项目，与医院结算，采取 医院记账方式，不论实际发生的医疗费用高于或 低于定额标准均按定额标准支付。 限额付费：主要是门诊项目，与个人结算，采取 手工报销方式，实际发生费用高于限额标准，按 限额标准支付，低于限额标准，按实际支付。 限额付费：主要是门诊项目，与个人结算，采取 手工报销方式，实际发生费用高于限额标准，按 限额标准支付，低于限额标准，按实际支付。 按项目付费：住院分娩出现严重并发症的医疗费 用，和部分情况下计划生育手术的住院医疗费用， 生育保险基金按实际发生费用支付。 按项目付费：住院分娩出现严重并发症的医疗费 用，和部分情况下计划生育手术的住院医疗费用， 生育保险基金按实际发生费用支付。

17 17 （一）按限额方式支付  女职工产前检查发生的医疗费在限额以内的，生育保险基金按实 际费用支付；超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。 门诊发生计划生育手术费用，生育保险基金按照规定的限额方 式支付； 超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付。 住院实施计划生育手术前，门诊发生的相关检查费用，按限额支 付。超出限额的，生育保险基金按照限额标准支付

18 18 产前检查按限额标准 支付的医疗费用 项目名称支付标准（元） 妊娠 1 — 12 周末前 520 妊娠 1 — 27 周末前 850 妊娠 13 周 — 27 周末 330 妊娠 13 周 — 分娩前 880 妊娠 28 周 — 分娩前 550 妊娠 — 分娩前 1400

19 19 门诊发生的计划生育手术医疗费 按以下限额标准支付 ： 医院 手术名称 三级 （元） 二级 （元） 一级 （元） 人工流产 270260250 药物流产 360350340 输卵管药物粘堵术 142014101400 输卵管结扎术 144014301420 输精管药物粘堵术 1390 1380 宫内节育器放置术 510500 宫内节育器取出术 360 350

20 20 （二）按定额方式支付 住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗 费用，按照定额标准支付；

21 定额付费 定额付费项目 住院计划生育手术住院分娩 自然娩 人工干预 剖宫产 人工流产 5 种中期引产 输卵管结扎

22 22 分娩的医疗费用按定额标准支付的 医 院 分娩名称 三级 （元） 二级 （元） 一级 （元） 自然分娩 300029002700 人工干预分娩 330032003000 剖宫产手术 440042003800 以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基 础上加收 10% 。

23 定额付费 住院计划生育手术定额付费项目和标准 项 目 名 称 定额支付标准三级医院二级医院一级医院 住院人工流产 970950920 住院人工流产手术同时宫内节育器 取出术加宫内节育器放置术 114311211087 住院高危人工流产手术同时宫内节 育器取出术加宫内节育器放置术 117611621121 住院人工流产手术加输卵管结扎术 191118031686 住院高危人工流产术加输卵管结扎 术 194418331711 中期引产术 280027002500 输卵管结扎术 170016001500

24 24  医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支 付标准的床位费外不得向参保职工另外收取其他费 用。  参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医 疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签定自费 协议。  住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用， 按不同分娩方式的定额标准支付。

25 按项目付费 住院分娩 9 种 重度贫血（血红蛋白 HGB 小于 8g/dl ） 急性脂肪肝 高血压疾病伴先兆子痫、子痫 糖尿病需用胰岛素治疗 心脏疾病伴心功能不全 重度血小板减少 （血小板计数小于 8 万 /mm3 ） 产科出血（出血大于 500ml ） 产褥期感染 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低

26 按项目付费 住院计生 2 大类 输卵管、输精管复通手术 宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、 变形、异位或绝经期 1 年以上

27 27 生育、计划生育手术医疗保险 基金不予支付的费用  不符合国家或者本市计划生育规定 ;  不符合本市基本医疗保险就医规定；  不符合本市基本医疗保险药品目录. 诊疗目录. 和医 疗服务设施项目规定；

28 28 生育、计划生育手术医疗保险 基金不予支付的费用  在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发 生的医疗费用；  因医疗事故发生的医疗费用；  治疗生育合并症的费用；  按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。

29 29 生育保险基金不支付的费用  婴儿发生的医疗费用； 除因急诊、单位欠费、补换社保卡期间等原因外， 发生全额垫付的住院医疗费用；  超过限额支付标准的费用；  不符合卫生部门规定的剖宫产手术条件，剖宫产 费用超出自然分娩定额标准的费用；

30 30 生育保险基金不支付的费用  实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的医 疗费用。  到没有基本医疗保险定点资格的医疗机构就医的 医疗费用。  生育保险规定补交不补支。

31 31 生育保险基金不支付的费用  职工孕期治疗各种疾病发生的医疗费用, 符合医疗 保险规定的由基本医疗保险基金支付, 生育保险不 予支付；  职工因自然流产. 胎死宫内等疾病原因终止妊娠的, 由基本医疗保险基金支付, 生育保险不予支付。符 合北京市职工生育保险规定的, 享受生育津贴和同 期产前检查医疗费用.

32 相关问题 灵活就业人员、城镇居民生育医疗待遇问题 参照生育保险规定，采取按限额、定额和项目付费 方式支付。 参照生育保险规定，采取按限额、定额和项目付费 方式支付。 既能享受生育医疗待遇，也不增加个人缴费负担。 既能享受生育医疗待遇，也不增加个人缴费负担。

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