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新生儿窒息与新法复苏 Neonatal Asphyxia and its New Concept Resuscitation 华中科技大学同济医学院协和医院 儿科徐崇民
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新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、 间歇性、浅表呼吸者,称新生儿窒息;若 出生时无窒息,数分钟后出现呼吸抑制者 亦属窒息。我国一般医院发生率约 5 %。 其本质是缺氧, 它不仅可以引起缺血缺氧 性脑损害,还可引起其它多个系统器官的 损害,是围生期小儿死亡和导致伤残的重 要原因之一。一般用 Apgar 评分为指标判 断窒息程度。
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一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何 因素都可以引起窒息,与胎儿在宫内所处环境及分娩过 程密切相关。 ( 一 ) 孕母因素 1. 孕母全身疾病如糖尿病,心、肾疾病,严重贫血 和急性传染病; 2. 产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘 功能不足; 3. 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟; 4. 孕母年龄大于 35 岁或< 16 岁,多胎妊娠等。 ( 二 ) 分娩因素 1. 脐带受压、打结、绕颈, 2. 手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利; 3. 产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
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( 三 ) 胎儿因素 1. 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿; 2. 畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼肺膨胀不全、先 天性心脏病; 3. 羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻 塞; 4. 宫内感染所致神经系统受损等。
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二、病理生理 ( 一 ) 呼吸改变 1 .原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺氧时, 初起 l 一 2 分钟有呼吸深快,如缺氧未及时纠正, 很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢,此即原发 性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在,血管轻微收 缩,血压升高,循环尚好,但有紫钳,如及时给 氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下仍能恢 复呼吸。 . 2 .继发性呼吸暂停 缺氧持续存在,则出现喘 息样呼吸,心率继续减慢, 血压开始下降,肌张 力消失,苍白,呼吸运动减弱,最终出现一次深 度喘息而进入继发性呼吸暂停,如无外界正压呼 吸帮助则无法恢复而死亡。
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( 二 ) 各器官血流量改变 1. 器官间血液分流 (interorgan shunt): 低氧血 症和酸中毒可引起体内血液重新分布,即肺、肠、 肾、肌肉、皮肤等处血管收缩,血流量减少,从 而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。 2. 代偿失调 : 如缺氧继续,无氧代谢使酸性产 物极度增加导致重度代谢性酸中毒,使体内储存 糖原耗尽,血流代偿机制丧失,心脏功能受损, 心率及动脉压下降,生命器官供血减少,脑损伤 发生,而身体其他已处于缺血情况下的器官,则 因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血 的伤害。
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( 三 ) 血液生化及代谢改变 1. 血气变化 : PaCO2↑ , PH 及 PaO2↓ 。 2. 血糖变化 : 窒息应激时,儿茶酚胺及胰 高糖素释放增加,早期血糖正常或增高,当 缺氧情况持续,糖耗利用增加、糖原贮存空 虚,出现低血糖症。 3. 低钙血症 : 应激情况下,血游离脂肪酸 增加,促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血 症。 4. 其它 : 高胆红素血症,亦能引致左心房 心钠素分泌增加,造成低钠血症。
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三、临床表现 ( 一 ) 胎儿缺氧 ( 宫内窒息 ) 早期有胎动增加,胎心 率增快, >160 次/分;晚期胎动减少甚至消失,胎 心率变慢,羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。 ( 二 )Apgar 评分 是一种简易的临床评价刚出生婴儿 窒息程度的方法,内容包括心率、呼吸、对刺激反 应、肌张力和皮肤颜色五项,每项 0—2 分,总共 10 分,评分越高,表示窒息程度越轻, 0—3 分为重度 窒息, 4—7 分为轻度窒息。 生后 1 分钟评分可判断窒 息程度,再根据窒息程度决定干预方式; 5 分钟评分 有助于判断其预后。
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新生儿 APGAR 评分表 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 评 分 标 准 出生后 体征 ────────────── ──────── 0 1 2 1 分钟评分 5 分钟评分 ────────────────────────────── 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红, 四肢紫 全身红 心率 ( 次 / 分 ) 无 100 刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭, 喷嚏 肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 慢, 不规则 正常, 哭声响 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
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㈢、各器官受损表现 窒息缺氧缺血损伤为多器官性, 但发生的频率及程度则常有差异: 1. 心血管系统:轻症有传导系统和心肌受损;重者表 现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环; 2. 呼吸系统:易有羊水或胎粪吸入综合症,肺出血和 持续肺动脉高压, LBW 常见肺透明膜病、呼吸暂停等; 3. 肾脏:急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素 氮及肌酐增高,肾静脉栓塞时有肉眼血尿; 4. 中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血等: 5. 代谢方面:常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等; 6. 胃肠道:有应激性溃疡及 NEC 等,使黄疸加重。
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四、实验室检查 对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜或胎头 露出宫颈口时取头皮血测 pH 值,以决定娩出 后的抢救措施;出生后应立即取动脉血作血 气分析,同时测定血糖、电解质、血尿素氮 和肌酐。动态进行头颅B超扫描有助于缺氧 缺血性脑病和颅内出血的诊断, 必要时可作CT检查。
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五、治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生 共同协作进行。事先必须熟悉病史,对技 术操作和器械设备要有充分的准备,才能 使复苏工作做到迅速而有效。 Apgar 评分不 是决定是否要复苏的指标, 出生后应立即评价呼吸、心率、 肤色来确定复苏措施。
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( 一 )ABCDE 复苏方案 A (air way) :尽量吸尽呼吸道粘液; B (breathing) 建立呼吸,增加通气; C (Circulation) :维持正常循环,保证足 够心搏出量; D (drug) :药物治疗; E (evaluation) :评价。 前三项最为重要,其中 A 是根本,通气是 关键。
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( 二 ) 复苏程序 1 .最初复苏步骤 ⑴保暖:生后即置于远红外线或其他方法预热的保 暖台上; ⑵温热干毛巾揩干头部及全身,减少散热; ⑶摆好体位,肩部以布卷垫高 2—3cm ,使颈部轻 微伸仰; ⑷婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽粘液,吸引时间不 超过 10 秒 ; ⑸触觉刺激:婴儿经上述处理后仍无呼吸,可采用 拍打足底 2 次和摩擦儿背来促使呼吸出现。 以上五个步骤要求在生后 20 秒钟内完成。
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2. 通气复苏步骤 ⑴婴儿经触觉刺激后,如出现正常呼吸,心率> 100 次,肤色红润或仅手足青紫者可予观察。 ⑵如无自主呼吸、喘息和 ( 或 ) 心率< 100 次,立即 用复苏器加压给氧; 15—30 秒后心率如> 100 次,出 现自主呼吸,心率在 80 一 100 次,有增快趋势者继续 复苏器加压给氧一段时间后予以观察; ⑶如心率不增快或< 80 次者,同时加胸外按压心 脏 30 秒;无好转则给予以 1 : 10000 肾上腺素 0.1— 0.3ml / kg ,静脉或气管内注人; ⑷如心率仍< 100 次,根据病情酌情用纠酸、扩 容剂等。 ⑸婴儿在生前 6 小时内母有用麻醉药史者,可用 纳洛酮 0.1mg / kg ;静脉或气管内注人。
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3 .复苏技术 ⑴复苏器加压给氧:面罩应密闭面部压及颌下(眼部 除外),通气率 30—40 次,手指压与放的时间比为 1 : 1.5 ,临床可见到胸部呈浅呼吸状。加压 2 分钟以上者须插胃 管,以免过多气体人胃而致腹胀; ⑵胸外按压心脏:操作者双拇指并排或重叠于患儿胸 骨下 l/3 处,其他手指围绕胸廓托在后背(亦可以一手的两 指尖压胸骨下 l/3 处,另一手支撑患儿后背)。按压 120 次 /分 ( 每按压 3 次,间断加压给氧 1 次 ) ,压下深度约 l 一 2cm ,手始终不离开按压处,按压有效可摸到股动脉搏动; ⑶喉镜下经口气管插管:有以下指征者要求在 20 秒钟 内完成气管插管及一次吸引:①胎粪粘稠或声门下有胎粪 颗粒需吸净者;②重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸 者;③应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好;④心率在 80 一 100 次不继续增快者;⑤疑诊膈疝儿。
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4. 药物辅助复苏 ⑴ 碱剂治疗 若呼吸已建立而皮肤、心率、肌力等无明 显改善,或 5 分钟时虽然肤色好转但心率仍慢或有减慢趋势 ,以及肌张力低时,可考虑给予碱剂治疗,给 5 %碳酸氢钠 溶液 3-5ml / kg 加等量葡萄糖液稀释,在 5—10 分钟内静脉注 完。碱剂治疗可加快正常呼吸的开始,减少脑组织的损伤, 但应避免进液量过快,通气障碍者不宜用。 ⑵肾上腺素治疗 上述处理仍无好转者,将 1:1000 肾上 腺素 lml 用 10 %葡萄糖溶液 20ml 稀释后,静脉注入 0.5m1 ,必 要时 3—5min 可重复 1 次(也可从气管滴入)。亦可同时应 用 10 %葡萄糖酸钙 4ml ~6 ml 静脉注射。 ⑶血管活性药物的运用 如多巴酚丁胺、多巴胺、东莨 菪碱等。 ⑷纳洛酮 可对抗吗啡和缺氧缺血性脑病对脑干的抑制 作用。
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5 .复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、 血压、尿量、 肤色和窒息所导致的神经 系统症状;注意酸碱失衡、电解质紊乱、 大小便异常、感染及喂养等问题。
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六、预防 1 、产前 : 孕妇应定期作产前检查, 发现高危妊娠应及时处理,避免早产和 手术产; 2 、待产 : 提高产科技术;对高危妊 娠进行产时胎心监护,及早发现胎儿宫 内窘迫并进行处理; 3 、产时 : 当胎头娩出后,立即挤净 口、鼻内粘液;生后再次挤出或吸出口、 鼻、咽部分泌物,并做好一切新生儿复 苏准备工作。
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七、预后 慢性宫内缺氧、先天性 畸形、重度窒息复苏不及 时或方法不当者、 20 分钟 Apgar 评分低、出生两周 神经系统异常症候仍持续 者预后均不良。
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