37 病区护理查房 参加人员 程 琳 吴素群 缪 秒 指导老师 黄晓丽. 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 在我国 占全身各种恶性肿瘤的 7%~10% 病因 1. 遗传因素 2. 雌激素水平 3. 初潮过早 ( ＜ 12 岁 ) ，绝经过迟（＞ 52 岁）， 生育 ( 第一胎 足月产 ＞ 35 岁.

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1 37 病区护理查房 参加人员 程 琳 吴素群 缪 秒 指导老师 黄晓丽

2 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 在我国 占全身各种恶性肿瘤的 7%~10% 病因 1. 遗传因素 2. 雌激素水平 3. 初潮过早 ( ＜ 12 岁 ) ，绝经过迟（＞ 52 岁）， 生育 ( 第一胎 足月产 ＞ 35 岁 ) 4. 营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方 式等

3 病理类型 1. 非浸润性癌 2. 早期浸润性癌 3. 浸润性特殊癌 4. 浸润性非特殊癌 5. 其他罕见癌 转移途径 1. 局部扩展 2. 淋巴转移 3. 血运转移.

4 临床表现 早期为患侧乳房出现无痛, 单发的小肿 块。若累及到 Cooper 韧带，致肿瘤表面皮肤凹 陷，即 “ 酒窝征 ” 。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞, 出现真皮水肿，皮肤呈 “ 橘皮样改变 ” 。 治疗 局部：手术治疗 ( 主要 ) 、放射治疗。 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。

5  手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展）

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8 简要病史 患者，女性， 54 岁，因三天前无意中发现 左乳肿块，约鸽蛋样大小，无红肿疼痛，无乳 头溢液，无胸闷、胸痛，呼吸困难等不适，在 当地医院查 B 超示： “ 左侧乳腺癌，左侧腋下淋 巴结肿大，右侧乳腺低回声团块，纤维腺瘤 ? ” 为求进一步治疗，门诊拟 “ 左乳肿块 Ca ？ ” 收住。 入院时神志清，精神稍紧张，测 T36.8 o C P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp140/74mmHg 。

9 查体示：自动体位，双乳房对称，左乳外上象限 扪及一肿块 3×3cm 大小，质中，边界不清，活 动，局部皮肤无凹陷，乳头无凹陷、无溢液、 无溢血，左腋下淋巴结未及肿大，右乳（ - ）。

10 辅助检查 血常规、出凝血功能、肝肾功能、小便大便常 规均正常。 B 超、 CT 、 X 线

11 术后病理诊断 左乳浸润性导管癌

12  手术及治疗：患者于 2005-12-13 在全麻下行 “ 左 乳 Ca 改良根治术 ” ，术程顺利。术后带回创口 引流管两条，一条接中心负压吸引，另一条接 一次性简易负压球吸引。胸部敷料予以胸带加 压包扎，留置导尿管接一次性引流袋，连硬管 接镇痛泵在位、畅，术后按医嘱予抗炎、补液、 止血等治疗。患者又于 2005-12-17 按医嘱行 CEF 方案化疗 ( 环磷酰胺 表阿霉素 氟尿嘧啶 ) 过 程顺利，化疗时静脉无红肿、无渗漏，患者无 诉明显化疗后副作用。

13 既往史  患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、 肺结核。

14 11 种健康功能形态 1. 健康认知 - 健康管理形态 患者不吸烟不饮酒，曾做过甲状腺肿块切除术, 以往健康良 好。 2. 营养 - 代谢形态 患者食欲好，无偏食，每餐进 2 两米饭，患者带假牙，无咀 嚼不便，无吞咽困难。 3. 排泄形态 小便正常，大便 2~3 天 / 次。 4 活动 - 运动形态 患者已退休，平常无身体锻炼的习惯。

15 5. 睡眠 - 休息形态 患者每晚 9:00 睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病, 睡眠较前欠安。 6. 认知 - 感知形态 患者听力 、 记忆力正常，患有远视，无感知异常， 患者小学文化水平，对疾病不甚了解。 7. 自我感知 - 自我概念形态 患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望 是身体能早日康复。 8 角色 - 关系形态

16 与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一 妹，家庭关系和睦，病友关系融洽。 9. 性 - 生殖形态 患者 25 岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈 夫均体健。 10. 应对 - 应激形态 患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保, 家庭经济无困难。 11. 价值 - 信仰形态 患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要 的。

17 护理诊断与问题 1. 术前护理诊断 1) 焦虑 2) 知识缺乏 2 术后护理诊断 1) 低效性呼吸形态 2) 舒适的改变 3) 排尿形态改变 4) 潜在并发症 创口感染 皮下 积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 5) 有废用综合征的危险 6 ）便秘 7) 有感染的危险 8) 活动无耐力 9 ）自我形象紊乱

18 一. 焦虑 与担心疾病 、 环境陌生 、 手术 、 影响体形有关。 预期目标 患者情绪稳定，能配合 治疗。

19 . 1 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度， 介绍责任护士、医生及病友。 2 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激， 注意休息，保证睡眠。 3 向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性 和目的，使其能积极配合。 4 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人 提出的问题。 5 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类 疾病患者现身说法。 6 向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术 来矫正。 效果评价： 2005-12-12 焦虑减轻。

20 二. 知识缺乏 与缺乏疾病 、 手术相关知 识有关。 预期目标 患者对疾病 、 手术有所了 解。

21 . 1. 根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病 因，手术治疗的目的、意义和重要性. 2. 讲解术前准备 ( 如禁食 禁饮 皮试 皮洁 ) 及术后 注意事项。 3. 向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消 除其恐惧。 4. 嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 效果评价： 200512-12 患者对疾病、手术有所 了解。

22 患者于 2005-12-13 在全麻下行 “ 左乳 Ca 改良 根治术 ” 。

23 一. 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛 、 全麻 、 手术损伤胸膜引起气胸 、 胸带 加压包扎有关。 预期目标 患者呼吸平稳，血氧饱 和度正常。

24 1. 术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧 6 小时。 2. 严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律 及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3. 观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4. 观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动 及感觉。 5. 听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检查。 6. 评估疼痛的程度, 观察连硬管接镇痛泵是否通畅。 效果评价： 2005-12-21 患者呼吸平稳，氧饱和度正常。

25 二. 舒适的改变 与手术创伤 、 各种管道 限制 、 麻醉的副作用有关。 预期目标 自诉疼痛减轻，安置好 各种管道，无恶心 、 呕吐等不适。

26 1. 术后 6 小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体 位。 2. 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是 否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3. 术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教 镇痛泵的注意事项。 4. 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、 性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 5. 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价： 2005-12-21 患者无诉恶心 、 呕吐，创口 疼痛缓解。

27 三. 排尿形态改变 - 留置导尿管 与手术 、 麻醉有关。 预期目标 留置导尿管拔除后小便自 解，尿色清，量正常。

28 1. 妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱 出。 2. 每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 3. 保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止 泌尿系感染等。 4. 鼓励患者多饮水。 5. 生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功 能。 效果评价： 2005-12-21 留置导尿管拔除，小便自解。

29 四. 潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮 瓣坏死 患侧上肢水肿 预期目标 患者无任何并发症发生。

30 1 保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善 固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。 2. 每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时 勿将引流管高于创口。 3. 观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 4. 保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及 时报告医生，协助处理。 5. 避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物， 制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。 6 按医嘱预防性的使用抗生素。 效果评价： 2005-12-21 左皮下积液，予以延长引流管 放置。

31 五. 有废用综合征的危险 与手术影响 手臂及关节活动 、 术后患肢活动不当 有关。 预期目标 患者能进行肢体功能锻 炼，未出现废用综合征。

32 1. 向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明 肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积 极配合。 2. 帮助患者制定患肢功能锻炼计划： 1) 术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 2) 术后第 1~2 天，握拳 伸指 屈腕活动。 3) 术后第 3~4 天，屈肘活动。 4) 术后第 5~7 天，患肢做抬上臂活动，避免外 展。

33 5) 术后第 8 天，肩部活动，逐步增加肩部活动范 围。 6) 术后第 10 天起，指导患者做上臂的全关节活动。 3. 做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的 恢复是个漫长的过程，应循序渐进。 4. 必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 效果评价： 2005-12-21 患者已能上举至头顶。

34 六. 便秘 与手术、活动减少有关。 预期目标 患者大便正常。

35 1. 鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。 2. 指导患者床上活动，按摩腹部。 3. 多进高纤维食物，水果。 效果评价： 2005-12-21 患者大便已解。

36 七. 有感染的危险 与化疗有关。 预期目标 患者体温正常，无感染 发生。

37 1. 密切观察体温的变化，有无感染的征兆。 2. 保持病房清洁，定时开窗通风。 3. 限制人员探视，避免交叉感染。 4. 注意休息及保暖，预防感冒。 5. 做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 6 加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有 助于升白细胞食物。 效果评价： 2005-12-21 患者体温正常，无诉不适，无 创口感染发生，复测血常规，白细胞正常。 （ 5.7 × 10 9 /L)

38 八. 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起 机体的高代谢有关。 预期目标 患者能进行日常活动，无 觉乏力。

39 1. 嘱患者多休息，保证睡眠。 2. 加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生 素、低脂、易消化的饮食。 3. 必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。 4. 协助患者完成日常生活活动。 5. 适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。 效果评价： 2005-12-21 患者已能下床活动。

40 八. 自我形象紊乱 与乳房切除 、 化疗后 脱发有关。 预期目标 患者及家属能适应乳房切 除术后自身外观的改变，脱发现象。

41 1. 加强心理护理，做好患者及家属 ( 尤其是丈夫 ) 的思想工作，让家属多关心患者。 2. 向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用 义乳或乳房重建术来矫正。 3. 向患者解释脱发只是化疗后一个暂时出现的 副作用，化疗后头发可以重新生长。 4. 指导患者使用温和的洗发液，使用软的梳子。 效果评价： 2005-12-21 患者已能接受现状。

42 阶段小结 2005-12-21  患者，女性， 54 岁，于 2005-12-10 门诊拟 “ 左乳 肿块 Ca ？ ” 收住入院。入院后经充分术前准备和心理 护理后于 2005-12-13 在全麻下行 “ 左乳癌改良根治术 ” ， 术后经抗炎 、 止血 、 补液 、 止痛 、 化疗等对症治疗 和精心护理后，现患者神志清，精神好，胸部创口敷 料干燥，创口引流管两条在位 、 畅，接简易负压球， 粗管排 10ml ，细管排 5ml （ 24h ），淡黄色，左手已 能上举至头顶，胃口好，睡眠佳，二便无殊。

43  谢谢 谢谢