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系统性红斑狼疮 武汉大学第一临床学院 褚爱春
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系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮（ Systemic lupus erythematosus, SLE ）是一种病因未明的自身免疫性结缔组织病，临 床主要特点为患者体内产生多种致病性自身抗体和免 疫复合物，造成多系统、多脏器的损伤。 SLE 常被称 为自身免疫性疾病的原型
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系统性红斑狼疮 （ Systemic Lupus Erythematosus SLE ） 盘状红斑狼疮 （ Discoid Lupus Erythematosus DLE ） Lupus-Wolf 系统性红斑狼疮
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1845 年 Hebra(Vienna) 描述面颊部、鼻部蝶形红 斑 1851 年 Cazenave(Paris) 首次提出红斑狼疮（盘 状） 1895 年 Osler(Baltimore) 提出系统性红班狼疮 1848 年 Hargraves(Rochester)LE 细胞 病名由来
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不是传染病，不是肿瘤，不是性病 有遗传倾向性 具有多种自身抗体、多脏器受累，病程迁延 反复、死亡率较高的疾病 SLE
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发病率 4-250/10 万人，我国 70/10 万人，其中女性 113/10 万人 男：女 1 ： 7-10 ，育龄妇女多见 发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有 关 流行病学
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遗传因素 同孵双胎发病率高 患者家族中患病者多 有色人种患病率高于白种人 SLE 患者 HLA-DR 2 、 DR 3 等易 感基因表达频率 一、病 因
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环境因素：紫外线 药物可出现药物性狼疮 过敏 食物 感染 分子模拟 超抗原作用 社会及心理压力 性激素： 雌激素 泌乳素 一、病 因
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二、发病机制 免疫系统机能紊乱贯穿了 SLE 整个发病过程，免疫复 合物的形成和沉积是 SLE 发病的主要机制。 T 淋巴细胞高度活化、辅助性 T 细胞功能亢进 B 淋巴细胞功能异常，大量自身抗体产生 炎性细胞因子大量产生 免疫复合物形成 细胞凋亡异常
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基本病理改变：血管炎。抗原、抗体结合，在补体参 与下形成免疫复合物沉积在血管壁 某些特异性抗体（红细胞、血小板等）直接造成细胞 溶解 免疫调节障碍。 TH 、 TS ，细胞因子 病 理
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三、病理改变 光镜 结缔组织的纤维蛋白变性 结缔组织的基质粘液水肿 坏死性血管炎 对 SLE 诊断具有特征性的病理改变： 苏木紫小体、洋葱皮样病变、 免疫荧光病理免疫球蛋白及补体沉积。 肾脏病理改变
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四、临床表现 全身症状 发热、乏力、体重减轻 骨关节肌肉 关节肿疼肌内痛、肌炎 皮肤粘膜 蝶形红斑、盘状红斑 光过敏、脱发、口腔溃疡 雷诺氏现象 肾脏损害 肾炎的全部临床类型
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四、临床表现 神经系统损害 各种神经、精神性损害的表现 癫痫、精神症状、横贯性脊髓 炎样改变 血液系统损害 贫血、白细胞减少、血小板减 少、溶血性贫血、淋巴结肿大 心血管损害 心包炎、心肌炎、心律失常、 心内膜炎、周围血管炎
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四、临床表现 肺损害 胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质改变、 肺动脉高压、肺出血 消化系统损害 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 腹水、腹膜炎、肠系膜血管炎 眼病变 眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出、 干燥性角结膜炎 继发性干燥综合征 口眼干燥、外分泌腺受累、 抗 SSA 、抗 SSB 阳性
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五、实验室检查 一般检查：血尿常规、血沉 自身抗体检查： 抗核抗体（ ANA ）：敏感性高、特异性低, 是 SLE 的 主要筛选试验。 抗双链 DNA(ds-DNA) 抗体：特异性高、敏感性稍低, 对 SLE 的诊断及病情状态判定意义大。对肾损害确定 有意义。 抗 Sm 抗体：特异性高，敏感性差，与疾病活动无关， 在回顾性诊断上意义较大。
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抗 RNP 抗体： 对 SLE 特异性不高，可见于其它结缔组织病。 抗 SSA （ Ro ）抗体： 特异性低，在老年或新生儿狼疮， SLE 伴干燥综 合征， ANA 阴 性的 SLE 患者均可阳性。 抗 SSB （ La ）抗体： 特异性低，多见于继发干燥综合征。 抗 Rib- (rRNP) 抗体 : 抗核糖体 P 蛋白抗体, 特异性高, 常与 SLE 伴神经系统损害相关。 五、实验室检查
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抗磷脂抗体： 此抗体阳性、易发生动脉血栓、习惯性流产、 血小板减少。 其它抗体： 抗组蛋白、抗红细胞膜、抗血小板、 抗淋 巴 细胞膜、抗神经元抗体等。 补体： C 3 、 C 4 下降， CH 50 下降，特异性较高， 对 SLE 诊断有帮助，并提示 SLE 活动 五、实验室检查
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免疫病理： 皮肤狼疮带试验 : 诊断意义较大。 肾活检 : 在狼疮肾炎的诊断，治 疗和预后判断上意义大。 其它检查： X 线、心脏扇扫、 CT 五、实验室检查
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六、诊断及鉴别诊断 诊断： 1997 年美国风湿病学会推荐的 SLE 分类标准,11 项 中 ≥4 项即可诊断。 鉴别诊断：原发性肾脏疾病 其他结缔组织病 : 类风湿肌炎、 皮肌炎、白塞病 药物性狼疮
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六、诊断及鉴别诊断 美国风湿病学院推荐的 SLE 分类标准 1 、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位 2 、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和 毛囊；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3 、光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得 知或医生观察到 4 、口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般无 痛性 5 、关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或更多的外关节， 有压痛，肿胀或积液
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6 、浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7 、肾脏病变 尿蛋白大于 0.5/24 小时或 ++ ，或（红细胞、血细胞、 颗粒或混合管型） 8 、神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9 、血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或 血小板减少 10 、免疫学异常 抗 ds-DNA 抗体阳性，或 Sm 抗体阳性，或抗磷脂 抗体阳性（后者包括心抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持 续 6 个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性） 11 、抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发 “ 药物性狼疮 ” 情况下，抗 核抗体滴度异常 美国风湿病学院推荐的 SLE 分类标准
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疲力、体重下降 发热（需排除感染） 皮肤黏膜表现（新发红斑、 脱发、黏膜溃疡） 关节肿、痛 胸痛（浆膜炎） 泡膜尿，尿少，水肿血管炎 头痛、癫痫发作（需排除中 枢神经系统感染 ) 血三系减少（需除外药 物所致） 血沉增快 管型尿、血尿、蛋白尿、 非感染性白细胞尿 肾功能异常 低补体血症 DNA 抗体滴度增高 提示 SLE 活动的主要指征
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1 、明确诊断， 2 、评估 SLE 疾病严重程度和活动性， 3 、拟订 SLE 常规治疗方案， 4 、处理难控制的病例， 5 、抢救 SLE 危重症, 6 、处理或防治药物副作用， 7 、处理 SLE 患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等 诊治思路
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病人教育和药物治疗的关系 治疗原则：迅速缓解；防止复发 七 治疗
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七、治 疗 一般治疗：加强宣教、对症治疗 药物治疗： (a) 轻型 SLE ：非甾体类、氯喹、小剂量激素 (b) 已累及内脏多系统者 糖皮质激素： 口服 1mg/kg/d 激素冲击： 1000 mg/d ，连 3 天 注意激素副作用
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细胞毒药物 环磷酰胺 (CTX) ：冲击疗法 10-16mg/kg 口服 2mg/kg/d 分二次 注意不良反应 硫唑嘌呤： 2mg/kg/d 不良反应：胃肠、肝、骨髓抑制 甲氨喋呤： 10-15mg 每周一次 副作用：胃肠反应、肝功损害、 口腔糜烂、骨髓抑制、氨甲喋呤肺炎 七、治 疗
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细胞毒药物： 环孢素： 3-5mg/kg 分 2-3 次口服 副作用：肝、肾损害 骁 悉： 10-30mg/kg 分 2-3 次口服 爱若华： 10-20mg/d 雷公藤制剂： 10-20mg 每日三次 副作用：性腺毒性、女性卵巢功能衰竭 静注大剂量丙种球蛋白： 0.4g/kg ， 3-5 天。 七、治 疗
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治 疗 （ c ）急性暴发性危重 SLE ：甲强龙和 CTX 冲击治疗，对 症治疗 （ d ）缓解期 SLE 治疗：药物逐渐减量、定期复查
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治疗 血浆置换 干细胞移植 单克隆抗体的临床应用 鞘内注射 周身淋巴结照
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因人而宜，治疗要个体化 轻度活动（皮疹、关节痛）： NSAIDS 或短程小剂量激 素、抗疟药（羟氯喹） 重症患者：激素 + 免疫抑制剂 造血干细胞移植 SLE 治疗
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妊娠 病情缓解至少半年以上方可妊娠，妊娠期尽量不用或 少用激素、地塞米松不能被盘的酶氧化故不宜使用 习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体 抗 SS-A 和 / 或抗 SS-B 抗体阳性者，可有新生儿狼疮或 发生先天性心脏病 特殊治疗
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无菌性骨坏死与激素用量有一定关系，应减少 负重，补钙、富含蛋白质饮食 肾移植 特殊治疗
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死因：感染，其次肾功衰竭 5 年存活率 90% 10 年存活率 75% 预 后
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