第 21 章 抗心绞痛药 # 概 述 心绞痛是冠状动脉粥样硬化 性心脏病的常见症状，是由 于冠状动脉供血不足，心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。 发作时，病人胸骨后出现 压榨性疼痛，疼痛可放射 至左肩、心前区和左上肢， 疼痛一般持续几分钟，休 息或服用抗心绞痛药可缓 解。

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2 第 21 章 抗心绞痛药

3 # 概 述 心绞痛是冠状动脉粥样硬化 性心脏病的常见症状，是由 于冠状动脉供血不足，心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的临床综合征。 发作时，病人胸骨后出现 压榨性疼痛，疼痛可放射 至左肩、心前区和左上肢， 疼痛一般持续几分钟，休 息或服用抗心绞痛药可缓 解。

4 概 述  稳定型（典型）  变异型：  不稳定型 【心绞痛分型】 【病理机制】 供氧耗氧 正常 供氧耗氧 心绞痛 【药理作用】 冠脉流量 灌注压 舒张期 心率 心室壁张力 心肌收缩力 冠脉痉挛，安静、活动时均可发 作，属暂时性功能失调。 频繁发作，日趋严重，休息 或含化硝酸甘油不能立即缓 解。有初发、恶化、自发性 等，可恶化导致心肌梗死或 猝死，亦可恢复为稳定型心 绞痛。 ①舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促 进侧枝循环开放 →↑ 供血供氧 ②舒张体血管， ↓ 心脏前后负荷或 ↓ 心率 ↓ 心缩力 →↓ 耗氧量 ③抗血小板，防治血栓形成 心肌急剧的暂时缺血、缺氧 引起，原因 : ① 心肌需氧升高 ② 冠脉痉挛 冠脉粥样硬化、狭窄，劳累 时发作，休息或用硝酸甘油 可缓解。

5 抗心绞痛药通过以下环节发挥疗效 ⑴ 舒张冠脉 解除冠脉痉挛 → 疼痛 ↓ 促进侧支循环的形成 → 供血 ↑→ 供 O 2 ↑ ⑵舒张小静脉 → 回心血量 ↓→ 前负荷 ↓ → 心室 壁肌张力 ↓ ；舒张小动脉 → 外周阻力 ↓→ 心后负荷 ↓→ 耗氧 ↓ ⑶心率 ↓ 心肌收缩力 ↓ → 耗氧 ↓ 抗血小板聚集，抑制血栓形成

6 药物分类 （一）硝酸酯类 常用的药物有：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 （二）  受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 （三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。

7 硝酸甘油 体内过程 硝酸甘油能舌下含服和静脉注射及皮肤贴剂应用，吸 收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾 排泄。 第 1 节 硝酸酯类

8 药理作用 1. 血管 能舒张全身静脉﹥动脉，舒张冠脉的输送血管。降 低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。 2. 心脏 无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性 心率加快。

9 【药理作用】 1. 扩张体血管，降低耗 氧量 2. 改变冠脉血流分布， ↑ 缺血区供血 舒张冠脉运输血管和侧枝 循环 → 缺血区供血 ↑ 回心血量 ↓→ 左室压力 ↓→ 心内膜血流 ↑

10 缺血部位 体循环 降低前负荷 减少回心血量 降低后负荷 扩张 动脉 阻力血管 扩张 静脉 毛细血管 扩张 硝酸酯类

11 冠脉侧枝循环

12 硬化斑块 形成狭窄 缺血区非缺血区 硝酸甘油 冠脉窃流 大剂量 冠脉 窃流

13 【不良反应】 1. 各型心绞痛发作时首选。 高效、速效、经济、方便（含化、 携带） 2. 急性心肌梗死 3. 心功能不全 【临床用途】 1. 血管扩张：颜面潮红、头痛、 眼压升高、体位性低血压及晕 厥，过量诱发加重心绞痛。青 光眼、颅内高压禁用。 2. 大剂量：高铁血红蛋白血症 3. 快速耐受性：连用 1-2 周可产 生，停药 1-2 周可恢复；宜间 歇用药 1. 指导病人正确用药方法及正确用量： 应随身携带 ；舌下含服； 2. 有效期仅为 6 个月 3. 用药期间戒酒 【用药监护】

14 普萘洛尔 2016-8-1013 ①心率 ↓→ 舒张期 ↑→ 供血时间 ↑ → 供血供氧 ↑ ②在非衰竭心脏残留血量不会增加 ③促进 HB 中氧的解离 ④非缺血区血管收缩 → 缺血区的血 液供应 ↑改善缺血区血液供应 【作用用途】 第二节 β 受体阻断药 【不利因素】 【作用分析】 稳定型心绞痛（伴高血压心动 过速者） 阻断 β 1 受体 → 心率 ↓ 收缩力 ↓→ 耗氧 量 ↓→ 稳定型心绞痛（伴高血压心动 过速者） 变 异性心绞痛禁用 ①阻断 β 2 受体 → 冠脉收缩供血 ↓→ 变 异性心绞痛禁用 阻断 β 受体后，使 α 受体作用占优势， 易致冠脉痉挛 ②阻断 β 1 受体 → 收缩力 ↓→ 射血时间 ↑ 、 残留血量 ↑→ 耗氧量 ↑

15 心力衰竭：负性肌力，心室壁张力  ；支气管哮喘；变异性心绞痛禁用；久用骤停：反跳现象； 与维拉帕米合用：禁用或慎用 ( 负性频率, 负性肌力 ) 。 静注时宜缓慢，并同时监测心率、血压和 心电图，休息时心率应不低于 50 次 / 分。 不良反应及用药监护

16 第 3 节 钙通道阻滞药 常用硝苯地平，可舌下给药，起效快，为变异型心 绞痛的首选药物。但无明显的抗心律失常作用。 其它药物：维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫 地平、尼卡地平、氟桂嗪、桂利嗪

17 抗心绞痛机制 1. 降低心肌耗氧量： 扩张小 A 、小 V→ 心脏 前后负荷 ↓ （室壁张 力 ↓ ） 心肌收缩力 ↓ 心率 ↓ 交感神经活性 ↓ 2. 增加供血供氧： 扩张冠状 A （大的 输送血管、侧支循 环） 3. 保护心肌细胞： 减轻缺血所致的胞 浆内钙超负荷 。

18 临床应用 治疗心绞痛的常用药物，特别适用于伴有高血压、 快速型心律失常、哮喘及脑缺血患者。 硝苯地平是变异型心绞痛的首选药。 维拉帕米对劳累型心绞痛效果好。 地尔硫卓克用于各型心绞痛。

19 不良反应 较多见：踝、足、小腿肿胀。 扩张血管：颜面潮红、心悸、头痛、低血压 等 与心得安合用：疗效 ↑, 但 BP↓ ；应减量使用用药期间应戒酒久用骤停：加重心绞痛。

20 ↑ 升高、增加 ↓ 降低、减少 不变 三类抗心绞痛药的作用和联合用药效应比较表 作用 硝酸酯类 ß 受体阻断药 钙拮抗药 三类合用 药物 心 率 心肌收缩力 心室容积和压力 心室壁张力 冠 脉 阻 力 心内膜下层供血 心肌耗氧量 血 压

21 硝酸甘油与普萘洛尔联合应用优点 1. 疗效 ↑ 两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次 数。 2. 不良反应 ↓ 硝酸甘油扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，可抵消普萘洛尔扩大心 室容积，心室壁张力增高引起的心肌耗氧量的增加的缺点；普萘洛尔通过  受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。 3. 应用剂量 ↓

22 心痛发作氧失衡，降低氧耗增血供。 二硝一安有异同，作用用途要分清。 硝酸甘油含化快，各型发作都适用。 心快高压稳定型，普萘洛尔得安静。 变异首选心痛定, 硝苯地平是同名。 硝苯地平心痛定，变异心痛也定宁。 不稳定型最严重，三药合用可协同。 合用须防血压低，减量监护要跟踪。 药物歌谣

23 临床选 药 临床选 药  选 药  剂量与疗程  联合用药  硝酸酯类： 各型发作，急性发 作首选硝酸甘油。 （尤 为伴高血压心动过速者）  β 受体阻断药： 治疗稳定型（尤 为伴高血压心动过速者） 、不稳 定型心绞痛可减少发作次数。  钙拮抗药： 变异型首选，也适 用于稳定型、不稳定型（硝苯地 平可加快心率，对此不利）。 硝酸酯类： 易产生耐药性，给 药间隔时间应大于 8h ，停药期间 可用钙拮抗药代替。 β 受体阻断药： 个体差异大， 易从小剂量开始，切不可突然停 药。 各类药物都应该从小量开始到最 佳剂量。 联合用药可以取长补短，增强疗效 硝酸异山梨醇＋普萘洛尔 钙通道拮抗药 +β 受体阻断药 给药时机：稳定型心绞痛在上午易 发作，宜早晨用药；变异型心绞痛对 在休眠时发作，易在睡前服用。长效 药物能提高依从性。

24 抗心绞痛药物练习题 1. 抗心绞痛药的主要共同作用是 A. 减慢心率 B. 抑制房室传导 C. 减少心肌耗氧量 D. 扩张冠状动脉 2. 缓解心绞痛发作首选 A. 硝酸甘油 B. 硝酸戊四醇酯 C. 普萘洛尔 D. 维拉帕米 3. 硝酸甘油正确的给药方法是 A. 口服 B. 舌下含化 C. 吸入 D. 肌内注射 4. 硝酸甘油的禁忌症不包括 A. 急性心梗 B. 青光眼 C. 脑出血 D. 颅内高压

25 5. 硝苯地平适用于治疗变异性心绞痛的主要是其能 A. 心肌收缩力减弱 B. 心率减慢 C. 解除冠脉痉挛 D. 外周小动脉扩张 6. 不宜用于变异性心绞痛的是 A. 硝酸甘油 B. 普萘洛尔 C. 硝苯地平 D. 地尔硫卓 7. 对伴有高血压和哮喘的冠心病人宜选用 A. 硝苯地平 B. 心得安 C. 氨茶碱 D. 异丙肾上腺素 8. 普萘洛尔适合于 Ａ. 变异性心绞痛 Ｂ. 稳定 ( 劳力 ) 型心绞痛 Ｃ. 伴支气管哮喘的心绞痛 Ｄ. 伴心动过缓的心绞痛