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肾病综合征 (nephrotic syndrome, NS ) 吉林大学第二医院肾病内科 罗萍
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定义 ①大量蛋白尿 ( ＞ 3 ． 5 ｇ /24 ｈ ) ②低蛋白血症 ( 血清白蛋白＜ 30 ｇ /L) ③水肿 ④高脂血症 ①② ①②③ ①②④ ①②③④
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分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变病 系膜增生性肾小球 膜性肾病 肾炎, 系膜毛细血管 性肾小球肾炎, 局灶 性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾 系统性红斑狼疮肾炎, 糖尿病肾病 炎, 乙型肝炎相 过敏性紫癜肾炎, 乙型 骨髓瘤性肾病, 关性肾小球肾, 肝炎相关性肾小球肾炎 淋巴瘤或实体 炎, 先天性肾病 肿瘤性肾病, 综合征 肾淀粉样变性 肾病综合征的分类和常见病因
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一、大量蛋白尿： 分子屏障、电荷屏障受损 原尿中蛋白含量 超过 近曲小管回吸收量 形成大量蛋白尿 二、血浆蛋白减低： 白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮 细胞中分解 低蛋白血症 胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足 低蛋白 血症 病理生理
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三、水肿： 1 、低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水分进入到组织间 隙 水肿（基本原因） 2 、有效循环血容量 交感神经张力升高、儿茶酚胺分 泌 、肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮活性增高、 ADH 释放 肾小球血流量及 GFR 远端肾小管对钠的回吸 收 导致继发性钠、水潴留。
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病理生理 四、高脂血症： CHO 和 TG ，血清中 LDL 、 VLDL
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引起原发性肾病综合征的主要病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性、节段性肾小球硬化
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原发性肾病综合征 的病理类型及其临床表现
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微小病变病 光 镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重 脂肪变性。 电 镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电 子致密物。 免疫荧光：阴性
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光镜：肾小球基本正常
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电镜：广泛的肾小球脏层上皮足突融合
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临床特点： 1 、年龄：儿童多见，尤 2-6 岁，成年发病率低，老年 有一发病高峰。 2 、肾病综合征：三高一低， 镜下血尿发生率 15%- 20% ，无肉眼血尿、无持续性高血压及肾功能减退。 3 、激素： 90% 临床治愈， 50% 可自发缓解，但易复发。 复发率可达 60% ，反复发作可转为 FsGs ，成人敏感性 差。
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系膜增生性肾炎 光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫增生, 分轻、中、重。 电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。 免疫荧光： IgAN→I ｇ A+ Ｃ 3 非 I ｇ AN→I ｇ G 或 gM+ Ｃ 3 呈颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁上。
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系膜增生性肾小球肾炎，系膜区可见电子致密物沉积（电镜 x 400 ）
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1 、发病率高，占原发性肾小球疾病的 30% 2 、青少年好发．男＞女 3 、起病前常有上呼吸道感染等前驱感染症状，也可隐匿起病。 4 、蛋白尿、血尿为主要临床表现， 30% 表现为肾病综合征， IgA 肾病患者血尿高于非 IgA 肾病（ IgA 肾病镜下血尿几乎 100% ，非 IgA70% ） 5 、激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关 ，轻者治疗 效果好，重者反应差。 临床特点 ：
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局灶性节段性肾小球硬化 (FsGs) 光镜：病变呈局灶、节段分布，早期出现于皮髓交界 处。主要病变为受累节段的硬化 ( 系膜基质增 多，毛细血管塌陷 ) 及玻璃样变。 电镜：肾小球上皮细胞广泛足突融合。 免疫荧光：受累的节段中可见 I ｇ M 及Ｃ 3 呈团块样沉积
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光镜：系膜基质增多，球囊粘连
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1 、青少年 男＞女, 隐匿起病 2 、 FsGs 可为特发性疾病，也可由ＭＣＤ转化而来。 3 、 N.S 50-75%, 镜下血尿 75%, 肉眼血尿 20% 。 4 、常出现近曲小管功能障碍，出现糖尿、氨基酸尿及磷酸 盐尿。 5 、激素及细胞毒药物治疗后疗效差，尿蛋白不减少，但少 数轻症病 25% ( 受累肾小球较少 ) ，尤其继发于微小病变 病者经治疗有可能缓解。 临床特点：
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光镜：早期肾小球基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红颗粒, 进一步发展有 “ 钉突 ” 形成, 晚期 “ 链条状 ” 改变。 电镜：上皮下可见许多排列整齐的电子致密物，可见到钉 突，足突广泛融合。 免疫荧光： I ｇ G 、 C3 呈均匀一致的细小颗粒在毛细血管袢 沉 积。 膜性肾病
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I 期膜性肾病， GBM 空泡变性（ PASM x400 ）
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II 期膜性肾病，上皮下嗜复红蛋白（ PASM x 400 ）
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II 期膜性肾病，基底膜弥漫增厚（ PASM x 400 ）
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II 期膜性肾病，基底膜弥漫增厚，钉突形成（ PASM x 800 ）
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III 期膜性肾病，基底膜弥漫重度增厚，链环状结构形 成，系膜节段性增生（ PASM x 400 ）
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IV 期膜性肾病（ PASM x 400 ）
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1. 好发于中老年．男＞女 2.80% 呈 NS ， 40% 病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿， 病 变进展缓慢，常在发病 5-10 年后才出现肾功能损害 3. 易发生血栓、栓塞并发症 ( 肾静脉血栓发生率占 50%) 3.25% 病例可自行缓解。尚未出现钉突的早期 MN 用激素 及 细胞毒药物治疗后，约 60% 病例 NS 可缓解，但钉突 形成后，药物疗效差，不能使尿蛋白减少。 临床特点：
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光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生, 并插入到基 膜与内皮细胞间，使毛细血管袢呈双轨征。 电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。 免疫荧光： IgG 、 C3 呈颗粒状沿毛细血管袢以及系膜区 弥漫性沉积。 系膜毛细血管性肾炎
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1 、青少年．男、女比例无差异 2 、肾病综合征 (60%) ，伴明显血尿 ( 几乎 100% 有镜 下血尿、肉眼血尿也常见 ) 3 、疾病常持续进展，肾功能不全，高血压及贫血 出现早，约 50%-70% 血补体 C 3 ↓ 4 、激素及细胞毒药物不敏感，常无效，病变进展 快， 20% 发病 5 年， 50% 发病 10 年 →CRF 临床特点：
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75% 以上肾小球呈球性硬化，其余肾单位有代偿肥大 现象，免疫病理和电镜检查已无意义。 硬化性肾炎
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1. 感染：与尿中免疫球蛋白大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激 素和细胞毒药物的使用有关。 2. 血栓及栓塞 ： ● 有效血容量 ↓→ 血液浓缩及高脂血症 → 血液粘稠度 ↑ 。 ● 蛋白质丢失及肝脏代偿合成蛋白 ↑→ 引起机体凝血、抗凝和纤溶 系统失衡。 ● 血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等 → 加重高凝。 并发症
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3. 急性肾功能衰竭： ● 有效循环血容量不足 → 肾血流量 ↓ → 肾前性氮质血症（扩容利尿可恢 复） ● 肾间质水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管 → 肾小管内压力 增高，间接引起肾小球滤过率 ↓ → 导致肾实质性肾衰 4. 蛋白质及脂肪代谢紊乱： ● 长期低蛋白血症导致营养不良、机体抵抗力下降、生长发迟缓、内 分泌紊乱。 ● 高脂血症加重肾小球硬化。并发冠状动脉硬化、心肌梗死的危险性 增高。 并发症
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诊断和鉴别诊断
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诊断步骤 ： 肾病综合征 ↓ 原发性肾病综合征 ↓ 病理诊断 ↓ 有无并发症
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1 、紫癜性肾炎 2 、狼疮性肾炎 3 、糖尿病肾病 4 、肾淀粉样变性 5 、骨髓瘤性肾病 鉴别诊断
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1 好发于少年儿童 典型皮疹、关节痛、腹痛、黑便 常在皮疹出现后 1—4 周出现肾损害 病理为继发性 IgA 肾病 过敏性紫癜性肾炎
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常有发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、多发性浆膜腔 积液及多器官受累 化验血清 IgG 、补体 C 3 、多种自身抗体 好发于青中年女性 肾活检免疫荧光有多种抗体沉积 系统性红斑狼疮
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好发于中老年 糖尿病病史多年后出现尿改变，早期为微量白蛋白尿 发展到大量蛋白尿、肾病综合征时，较快进入慢性肾衰 特征性眼底改变 糖尿病性肾病
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好发于中老年 原发性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经，继发 性常继发于慢性化脓感染、结核、恶性肿瘤，主要累 及肾、肝、脾等 肾体积增大，呈肾病综合征表现 肾活检确诊 肾淀粉样变性
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好发于中老年 骨痛，扁平骨 X 线有穿凿样空洞 血清单株球蛋白，蛋白电泳出现 M 带 尿本 — 周氏蛋白（ + ） 骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的 15% 以上） 骨髓瘤性肾病：
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治 疗治 疗
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一般治疗 1 、休息 2 、饮食： ①正常量的高质量蛋白饮食 (1.0 ｇ／ k ｇ / 日 ) ②多吃植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。 ③热量充分 ④低盐 ( ＜ 3 ｇ／ｄ )
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对症治疗： 利尿消肿： 1 、噻嗪类利尿剂：双氢克脲噻 ( 氢氯噻嗪 ) 2 、袢利尿剂：速尿 ( 呋塞米 ) 3 、潴钾利尿剂：氨苯蝶啶 安体舒通 4 、渗透性利尿剂：低分子右旋糖苷 ( 不含纳 ) ， 706 代血浆 5 、提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白 6 、严重水肿者考虑血液滤过脱水
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减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素 II 受体 拮抗剂， 钙通道阻制剂或利尿剂。
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主要治疗 —— 抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 机制： 用药原则：起始用量要足、疗程足够长、撒药要慢、维持用 药要久 制剂：强的松 强的松龙 地塞米松 对激素治疗反应分三型 ( 种 )1 、激素敏感型 2 、激素依赖型 3 、激素无效型
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激素副作用： 感染 药物性糖尿 骨质疏松 股骨头无菌性缺血坏死 上消化道出血 高血压 低钾等
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细胞毒药物 1 、环磷酰胺 ( ＣＴＸ ) ： ＣＴＸ： 100m ｇ／ｄ × 累积量达 6-8 ｇ p.o 200m ｇ／隔日 ×6-8 ｇ i.v 2 、盐酸氮芥： 3 、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱 环孢素 A: 用于激素抵抗和细胞毒性药物治疗无效的 NS 。
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其他免疫抑制剂 环抱素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合 征。 3-5mg/kg/d ，血清谷浓度在 100-200ng/mg ，一 般疗程 3-6 个月。 副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生 及多毛症。 霉酚酸酯：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综 合征。 1.5-2g/d FK506 ：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合 征。
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降脂治疗： 并发症防治 1 、 感染 2 、 血栓及栓塞 ：白蛋白＜ 20 ｇ／Ｌ常规使用抗凝剂 3 、 ＡＲＦ 4 、 蛋白质及脂肪代谢紊乱 其他治疗
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根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 1 、ＭＣＤ及轻系膜： ＭＣＤ ( 有效率 90% 以上 ) 反应好而快 (2 周 ) ，成人较慢 (6- 20 ｗ ) ，有效率 80% 。 初治者可单用激素治疗。 复发病例 或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。 2 、系膜增生性肾炎 病变较轻可单用激素治疗，病变较重者加用细胞毒性药。 合并高血压者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 受体拮抗剂。
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根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 3 、 FsGs ：糖皮质激素 + 细胞毒性药物， 6 个月以上。 4 、膜性肾病：激素 + 细胞毒性药物 + 抗凝 5 、系膜毛细血管性肾炎：肾功正常无大量蛋白尿者， 无需治疗。儿童蛋白尿明显和（或）肾功能 ，试用糖 皮质激素治疗 6-12 个月，无效则停药。成人有肾功能损 害和蛋白尿者，抗凝治疗 12 个月，无效则停药。
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病理类型，临床因素（蛋白尿、血压、血脂 等未控制），反复感染、血栓栓塞并发症者 预后差。 预 后预 后
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