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第三节 子宫内膜癌 第十六章女性生殖系统肿瘤 制作人：单鸿丽
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子宫内膜癌又称子宫体癌，是发生于子宫内 膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内 膜腺体的腺癌最常见。 为女性生殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄 为 50 ～ 69 岁，占女性全身恶性肿瘤的 7 ％， 占女性生殖道恶性肿瘤的 20 ％～ 30 ％。 近年来，发病率有不断增高的趋势，在某些 欧美国家其发病率已居妇科恶性肿瘤首位。
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案例分析 16-3 62 岁女性， G1P1 ，绝经 11 年。阴道流血 2 月 余。查体：血压 21.3/14.0kPa （ 160/105mmHg ），体型较胖，有糖尿病病 史。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大小， 质软。 B 型超声检查示子宫内膜厚度 1.2cm ， 回声不均匀。 思考： 1. 应首选作何辅助检查？ 2. 最可能的诊断是什么？ 3. 应采取何种治疗措施？
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一、病 因 确切原因尚未阐明，可能与下列因素有关： （一）雌激素长期刺激 雌激素对子宫内膜长期持续刺激，而无孕激素拮抗， 发生子宫内膜增生症，甚至癌变。 临床上常见于 : 无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合征） 分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜 细胞瘤） 长期服用雌激素的绝经后妇女及长期服用他莫昔芬的 妇女， 还有不孕、绝经延迟的妇女。
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一、病 因 （二）体质因素 子宫内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病 的病人，称为子宫内膜癌三联征，即高危因 素。 （三）遗传因素 卵巢癌、乳癌、结肠癌患者发生子宫内膜癌的危险 性增高。 约 20 ％子宫内膜癌患者有家族史。
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（二）病 理 （一）巨检 1. 弥漫型 子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈息肉 状，并突向宫腔，质脆，常伴有岀血、坏死，较少 有肌层浸润。 晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引 起宫腔积脓。 2. 局限型 癌灶多见于宫腔底部或宫角部，呈息肉或小菜花状， 界限清楚，易浸润肌层。
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（二）病 理 （二）镜检 1. 内膜样腺癌 占 80 ％～ 90 ％。内膜腺体高度异常增生，上皮复层。 癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活 跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌 块。 按腺癌分化程度分为Ⅰ级（高分化， G1 ）、Ⅱ 级（中分化,G2 ）、Ⅲ级（低分化,G3 ）。 分级愈高，恶性程度愈高。
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（二）病 理 2. 乳头状浆液性腺癌 占 1 ％～ 9 ％。癌细胞具有高度异型性，乳头状或簇 状生长。 恶性程度高，具有高度侵袭性，易有深肌层浸润和 腹腔、淋巴及远处转移，预后极差。 3. 透明细胞癌 不到 5 ％。癌细胞多呈片状、腺管样或乳头状排列。 恶性程度高，易发生早期浸润及转移。
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三、转移途径 子宫内膜癌大多生长缓慢，局限于子宫内膜或子宫腔 内时间较长。转移途径主要有： （一）直接蔓延 为最常见转移途径。 （二）淋巴转移 为子宫内膜癌的主要转移途径。 （三）血行转移 较少见。 晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、 肝、骨骼等。
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四、临床分期 目前多采用国际妇产科联盟（ FIGO ）制订的 手术 - 病理分期法。 0 期 原位癌（浸润前癌） I 期 肿瘤局限于宫体 IA 肿瘤局限于子宫内膜 IB 肿瘤浸润深度 ≤1/2 肌层 IC 肿瘤浸润深度＞ 1/2 肌层
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四、临床分期 Ⅱ期 肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫 Ⅱ A 仅宫颈黏膜腺体受累 Ⅱ B 宫颈间质浸润 Ⅲ期 局部和 ( 或 ) 区域转移 Ⅲ A 肿瘤浸润至浆膜层和 ( 或 ) 附件，和（或） 腹水或腹腔冲洗液有癌细胞 Ⅲ B 肿瘤扩散至阴道 Ⅲ C 肿瘤转移至盆腔淋巴结和 ( 或 ) 腹主动脉旁 淋巴结
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四、临床分期 Ⅳ期 Ⅳ A 肿瘤浸润膀胱和 ( 或 ) 直肠黏膜 Ⅳ B 远处转移 ( 包括腹腔内淋巴结转 移，不包括阴道、盆腔腹膜、附件 及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结 转移 ) 注：﹡泡状水肿不能列入此期
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四、临床表现 （一）症状 早期可无症状，出现症状时多表现为： 1. 阴道流血 主要表现为绝经后不规则阴道流血，量一般 不多，持续或间断性。 尚未绝经者表现为经期延长、经量增多或周期紊乱。 2. 阴道排液 多呈浆液性或血水样排液，合并宫腔积脓时则呈脓 性或脓血性排液，伴恶臭味。
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四、临床表现 3. 疼痛 若癌肿累及宫颈内口，堵塞宫颈管引起起宫 腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛性疼痛。 晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经引起下腹 或腰骶部酸痛，可向下肢放射。 4. 全身症状 晚期可出现恶病质等。
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四、临床表现 （二）体征 早期患者妇科检查无明显异常。 晚期可有子宫明显增大、质软，若合并宫腔积 脓时可有明显触痛。 有时可见癌组织自宫颈口脱出，质脆、触之易 出血。 癌灶浸润周围组织，子宫固定或宫旁扪及不规 则结节状肿块。
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六、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1. 病史及临床表现 对于绝经后不规则阴道流血、绝经过渡期 月经紊乱及有子宫内膜癌发病高危因素、 相关危险因素的妇女均应密切随诊，排除 子宫内膜癌。
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六、诊断及鉴别诊断 2. 辅助检查 （ 1 ）分段诊刮： 是最常用、最有价值的子宫内膜癌的诊断方 法。 分段诊刮即先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔，刮出物 送病理组织学检查，是子宫内膜癌的确诊依据。 分段刮宫操作要轻柔、小心，尤其当刮出多量豆渣 样组织时，子宫内膜癌的可能性大，而即应停止操 作，以免造成子宫穿孔。
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六、诊断及鉴别诊断 （ 2 ） B 型超声检查： 可了解子宫大小、宫腔形状、有无赘生物、子宫内 膜厚度、肌层浸润等。 （ 3 ）宫腔镜检查： 可直接观察病灶大小、形态、生长部位，并对可疑 部位取活组织送病理学检查。 （ 4 ）其他检查： 细胞学检查、 CA125 等血清肿瘤标志物检查有一定 参考价值。 CT 、 MRI 等检查可协助判断病变范围。 有子宫外转移者，其血清 CA125 值明显升高。
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【考点链接】 诊断性刮宫刮出多量豆腐渣样组织时，应高度怀疑： A. 无排卵型功能失调性子宫出血 B. 有排卵型功能失调性子宫出血 C. 不全流产 D. 子宫肉瘤 E. 子宫内膜癌 答案： E 。 解析：分段诊刮时，当刮出多量豆渣样组织时，子 宫内膜癌的可能性大，即应停止操作，以免造成子 宫穿孔。
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六、诊断及鉴别诊断 （二）鉴别诊断 通过分段诊刮活组织病理检查与引起阴道流 血的各种疾病相鉴别： 如 : 绝经过渡期功血、萎缩性阴道炎、子宫黏 膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌、子宫肉瘤 及输卵管癌等。
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七、治 疗 子宫内膜癌的 治疗原则是以手术为主 的综合治疗。 早期患者以手术为主，根据手术 - 病理分期和 组织病理学高危因素，选择术后辅助治疗； 晚期则采用手术、放疗、药物（化疗及 孕激素）等综合治疗。
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七、治 疗 （一）手术治疗 为首选的治疗方法，尤其对早期患者。 1. Ⅰ期 应行筋膜外全子宫切除加双侧附件切 除术，透明细胞癌和浆液性乳头状腺 癌患者应同时行大网膜及阑尾切除。
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七、治 疗 存在以下因素者应行盆腔淋巴结切除术和腹 主动脉旁淋巴结取样术： ①子宫内膜样腺癌 G2/G3 ； ②特殊病理类型，如透明细胞癌、浆液性乳头 状腺癌等； ③肌层浸润深度 ≥1/2 ； ④肿瘤直径＞ 2cm ； ⑤肿瘤位置低。
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七、治 疗 2. Ⅱ期 多采用改良根治性全子宫加双侧附 件切除术，同时行盆腔淋巴结及腹 主动脉旁淋巴结切除术。 Ⅲ期和Ⅳ期患者行肿瘤细胞减灭术。
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七、治 疗 （二）放疗 是有效的治疗方法之一。 可分为腔内照射及体外照射两种方法， 常联合应用。 腔内照射多采用后装治疗机，放射源 为 60 钴、 192 铱、 137 铯等。 体外照射多采用 60 钴或直线加速器。
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七、治 疗 1. 单纯放疗 仅适用于全身性疾病不能耐受手术或 病灶无法切除的患者。 对Ⅰ期 G1 、不能接受手术治疗者，可选 用单纯腔内照射， 其他各期均应采用腔内、腔外照射联 合治疗。
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七、治 疗 2. 术后放疗 是子宫内膜癌最主要的术后辅助治疗， 可明显降低局部复发，提高生存率。 用于低分化、深肌层浸润、淋巴结转 移、腹水细胞学阳性、阴道切除长度 不足或有残留病灶者，术后均需加用 放疗。
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七、治 疗 （三）化疗 为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措 施之一。 常用药物有顺铂、阿霉素、紫杉醇、 环磷酰胺，氟尿嘧啶、丝裂霉素、依 托泊干等。 可单独应用或联合应用，也可与孕激 素合并应用。
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七、治 疗 （四）孕激素治疗 主要用于晚期及复发癌患者。 其机制可能是孕激素直接作用于癌细胞，延 缓 DNA 和 RNA 复制，从而抑制癌细胞生长。 孕激素治疗以高效、大剂量、长期应用为宜， 至少用药 12 周以上方可评定疗效。 常用药物： 口服醋酸甲羟孕酮 200 ～ 400 ㎎ /d ；己酸孕酮 500 ㎎，肌注，每周 2 次。
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八、随 访 治疗后定期随访，确定有无复发， 75 ％～ 95 ％复发在术后 2 ～ 3 年内。 一般术后 2 ～ 3 年内每 3 个月随访一次， 3 年后每 6 个月一次， 5 年后每年一次。 随访内容包括： 详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学 涂片、胸部 X 线摄片、血清 CA125 检测 等，必要时可作 CT 及 MRI 检查。
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