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Published by那曹 耿 Modified 8年之前
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妊娠合并外科疾病 熊 钰 复旦大学附属妇产科医院
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妊娠期急性腹痛 妊娠并发症 流产 异位妊娠 黄体破裂 早产、临产 胎盘早剥 子宫破裂 HELLP 综合征 妊娠期急性脂肪肝 卵巢囊肿破裂、蒂扭转 子宫肌瘤红色变性 妊娠合并症 1. 急性胃肠炎 2. 急性阑尾炎 3. 急性胆囊炎 4. 急性胰腺炎 5. 急性肾盂肾炎 6. 肠梗阻 7. 消化性溃疡穿孔 8. 泌尿道结石
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特点 妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改 变,增加了外科疾病的诊断与处理的难度 妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为 明显 此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危,对妊娠 的结局影响较大 疾病的处理需多个科室的共同协作
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死亡率 1989 - 1998 十年期间,上海市孕产妇死亡 273 例, 其中因 妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇 11 例(占 4.03% )。
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妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡原因顺位 妊娠合并急性胰腺炎, 占 54.6 %(6/ 11); 妊娠合并急性化脓性胆管炎, 占 18.2 % (2/ 11); 妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔, 妊娠合并肠梗阻、肠 穿孔, 妊娠合并原发性腹膜炎各 1 例, 并列第 3 位, 各占 9. 1 % 。
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内容 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并胆石症 妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并肠梗阻
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急性阑尾炎 是妊娠期最常见的外科合并症 占妊娠期外科急腹症手术的 2/3
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随妊娠周数增加,阑尾 向上、向外、向后移位 妊娠阑尾位置 早期麦氏点 3 月末髂嵴下 2F 5 月末髂嵴水平 8 月末髂嵴上 2F 足月胆囊区 产后 10 ~ 12d 麦氏点
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妊娠期阑尾炎的特点 妊娠不诱发阑尾炎, 80 %发生于妊 娠中晚期 误诊率高:临床体征不典型 炎症不易包裹与局限,易发生阑尾 穿孔 孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产 率 ↑ 盆腔血液淋巴循环旺盛,组织 蛋白溶解能力加强 子宫妨碍大网膜的防卫功能 增大的子宫减弱腹壁的防卫能 力 阑尾位置的变化、子宫的掩盖 炎症 宫缩
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临床表现与诊断 妊娠早期 与非孕期基本相同 70 ~ 80 % 转移性右下腹痛 妊娠中晚期 临床表现不典型 腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛 WBC >15×10 9 /L
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鉴别诊断 妊娠早期妊娠中期妊娠晚期产褥期 卵巢囊肿蒂扭转 妊娠黄体破裂 右侧输卵管妊娠 破裂 卵巢囊肿蒂扭 转 右侧肾盂积水 急性肾盂肾炎 右输尿管结石 急性胆囊炎 分娩先兆 胎盘早剥 妊娠期急性 脂肪肝 子宫肌瘤红 色变性 产褥感染
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处理 不主张保守治疗 确诊 —— 抗炎+手术 高度怀疑 —— 剖腹探查 麻醉 EPI + / - SA 切口 早中期-麦氏点切口 中晚期-压痛最明显处 剖腹探查-正中或旁正中
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腹腔引流 剖宫产 阑尾穿孔并发腹膜炎,盆腔感染严重 近预产期或胎儿基本成熟 病情严重,阑尾暴露困难 继续抗炎 甲硝唑 保胎治疗 术后
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急性胆囊炎和胆石病 70 %急性胆囊炎合并胆石病 胆汁排出不畅继发细菌感染
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相互影响 孕激素 血液及胆汁内胆固醇 ↑ 胆道平滑肌松弛 胆囊运动能力 ↓ 胆汁淤积 胆固醇沉积 结石 急性胆囊炎 漏诊 误诊 坏死、穿孔, 胆汁性腹膜 炎 发热、疼痛 胎儿 窘迫 诱发 宫缩 流产 早产
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临床表现与诊断 与非孕期基本相同 上腹阵发性绞痛,向右肩放射 恶心、呕吐、发热 Murphy 征阳性 B 超 — 重要依据
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治疗 保守治疗为主 控制饮食 禁食、胃肠减压 高糖、高蛋白、低脂肪流质 抗生素 解痉、止痛 保守失败 —— 手术
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妊娠合并急性胰腺炎 发病率: 1/1000-1/10000, 与非孕期相同。 多发生在妊娠末期与产后。
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死亡率 孕妇的死亡率为 37% ; 胎儿的死亡率为 37.9% ; 国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死 亡率的首位 ( 54.6% ), 误诊率达 72.7% 。
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病因 胆石症 高脂血症 薛平,黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎 61 例发现:妊 娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率 (47. 4% ); 其次是 高脂血症 (39.8%) 。
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妊娠期急性胰腺炎的特点 妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期, 而且并发症多, 病死率高。 其机制可能是 : 妊娠加重营养代谢障碍 : 妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用,致使肠道菌群移位和肠源 性内毒素的吸收, 加重多脏器功能紊乱综合征, 导致病死率增高。 妊娠期各个脏器的负荷增加, 对损伤的耐受能力降低。
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妊娠期急性胰腺炎的特点 易误诊。 原因: 妊娠期胰腺的位置相对较深, 体征不典型, 炎症刺激子宫 收缩掩盖腹痛表现, 如果产科医生缺乏对本病的认识, 可 误认为临产。 急性坏死性胰腺炎时, 出现腹肌紧张, 呈板样强直, 有压 痛, 体温升高或出现休克, 误认为胎盘早剥。
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诊断(与非孕期相同 )-症状 1. 腹痛: 为本病的主要表现和首发症状,常在饮酒和饱餐后突 然发生,疼痛可向左肩或背部放射; 2. 恶心呕吐及腹胀: 呕吐后腹痛不减轻; 3. 发热: 初期常呈中度发热; 4. 低血压和休克: 仅见于出血坏死性胰腺炎; 5. 水电解质及酸碱平衡紊乱:脱水,代酸,低钾、镁、钙; 6. 黄疸:胆石症或胰头水肿压迫胆总管。
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诊断(与非孕期相同 )-体征 水肿型 上腹部压痛,无肌紧张和反跳痛; 出血坏死型 肌紧张,全腹有显著压痛和反跳痛,少数重症患者可 出现。 Grey - Turner 征:两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色; Gullen 征:脐周皮肤青紫。
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诊断-实验室检查 淀粉酶测定: 血淀粉酶在起病后 6-12h 开始升高,48h 开始下降,持续 3-5 天; 尿淀粉酶在发病后 12-14h 开始上升,下降较慢,持续 1 周; 常测定血清胰淀粉同工酶( AMY-P ) >200u/l ; 淀粉酶的高低与病情轻重无关。
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诊断-实验室检查 血脂肪酶测定: 血脂肪酶常在发病后 24-72h 开始上升,持续 7-10 天; 对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大; 特异性较高。
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诊断-实验室检查 其它 : 白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、 碱性磷酸酶、血脂均可升高,血钙降低。
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诊断-辅助检查 B 超和 CT 检查 B 超检查见胰腺弥漫性增大, 还可除外胆囊炎、胰腺囊 肿及脓肿。 CT 检查多用于产后,但必要时仍需要,对鉴别水肿型 和出血坏死型有帮助。
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鉴别诊断 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性肝炎 肠梗阻 重度子痫前期并 HELLP 综合征
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治疗原则 妊娠期急性胰腺炎水肿型占 90% ,主要是保守 治疗。
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治疗 ---- 一般治疗 禁食 胃肠减压 静脉输液,纠正水、电解质平衡紊乱,补充维生素。 抗炎治疗 解痉止痛:首选哌替啶,但同时宜加用解痉药(山 莨菪碱、阿托品),禁用吗啡(因其可引起 Oddi 括 约肌痉挛)。 可减少胰液的分泌
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治疗 ---- 特殊治疗 抑制胰腺外分泌: H2 受体阻滞剂(如奥美拉唑,西米替丁,雷尼替丁) 抗胆碱能药(如山莨菪碱、阿托品) 生长抑素(如施他宁) 胰酶抑制剂:如抑肽素、加贝酯。
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治疗 ---- 手术指征 术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。 积极内科治疗后病情仍在加重, 且 B 超、 CT 显示胰腺外浸 润范围仍在扩大者。 合并胃、肠穿孔者, 出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。
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产科处理 预防早产: 孕妇并发急性胰腺炎约 75% 发生在晚 期妊娠, 其早产发生率高达 60% 。
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产科处理 终止妊娠指征: 孕妇已临产者可自然分娩, 胎心胎动消失者可引产分娩。 胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力, 应及时剖宫产 分娩, 因为剖宫产可抢救胎儿 ; 孕妇急诊入院行剖宫产时, 若术中发现腹膜增厚, 腹腔内 有乳糜样脓液或血性浅绿色液体, 大网膜及肠壁表面充 血有点状脓苔表现, 要考虑到胰腺炎, 请外科协助治疗。
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晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎 (HLSAP) 是一种特殊类型的重症急性胰腺炎 (SAP), 诊断难,容易漏 诊误诊。 原因: 1. 由于炎症刺激, 孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。 2. 血甘油三酯显著高使血清混浊, 影响淀粉酶和其他实验项目的检测。
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治疗 晚期妊娠并发 HLSAP 临床救治难度远远大于非妊娠期。 临床处理应按暴发性急性胰腺炎 (FAP) 处理方案实施, 终 止妊娠才有利于 SAP 的救治, 才能阻止 SAP 出现多器官功 能障碍。
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治疗 因此: 产科和普外科医师应密切配合, 在积极综合基础疗法的支 持下, 先行急诊剖宫产, 再行外科探查。 对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者, 果断行血滤 治疗效果肯定, 也能为手术后恢复创造条件。
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我们的经验 上腹痛伴恶心呕吐,血标本呈严重脂肪样;或腹水呈乳糜样 --提示可能是高血脂性急性胰腺炎。 尽早完善相关检查。 尽早开始基础治疗。 尽早请外科会诊,协助诊治。
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急性肠梗阻 以肠粘连、肠扭转多见 对母子威胁很大
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妊娠与肠梗阻的关系 增大的子宫 粘连的肠管 挤压 孕激素 肠管平滑肌 肠麻痹 肠系膜过长或过短 妊娠早期中期晚期产褥期 发生率% 6274421 牵拉 扭曲或闭塞 盆腔内肠管 张力 ↓ 妊娠期肠管位置改变
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临床表现和诊断 常无典型症状和体征 阵发性腹部绞痛 恶心、呕吐、腹胀、停止排气 / 排便 腹部见肠型、肠蠕动波,肠鸣音亢进 结合超声和 X 线检查
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治疗 原则与非孕期相同 非绞窄性肠梗阻保守治疗 禁食,胃肠减压 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 抗生素预防感染 绞窄性肠梗阻尽早手术
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肠梗阻保守治疗未缓解者 妊娠早期: 先人流,观察后再手术 妊娠中期: 手术后保胎治疗 妊娠晚期: 先剖宫产,再做肠梗阻矫治术 假性肠梗阻 保守 72h
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