扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所.

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1 扩大根治术在胃癌外科综合治疗 中的临床意义与评价 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所

2 胃癌手术的历史演变 1881 Billroth 行首例胃癌切除术，患者 14 月后死于肿瘤复发 1889 Mikulicz 倡议加行 LN 清扫，必要时切除胰尾 1900-1907 Cuneo & Jamieson 开始胃区域淋巴结研究（染料法） 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术 1960 日本学者倡导 D2 手术

3 缩小手术 EMR 腹腔镜胃楔形切除术 保留幽门、迷走神经 … 扩大手术 切除脏器扩大 （脾、胰、结肠、左上腹脏器切除 … ） 淋巴结清扫范围扩大 （ D2 、 D3 、腹主动脉旁 LN 清扫 … ） 转移病灶的切除 （肝脏、胰腺、腹膜切除 … ） 胃癌手术范围的两个趋势 （矛盾与统一） 根据不同病期及生物学特性，选择合理手术范围

4 联合脏器切除（脾脏切除） 理论基础 胚胎解剖学 淋巴结转移规律 主要目的 清扫 No.10 ， No.11 组 LN 已有资料： 脾门 LN 转移多见于 U 区（ T3/T4 ）肿瘤 转移率 9.8 ％～ 14 ％

5 联合脾脏切除对 No.10 ， No.11 LN 阳性者无生存益处 Yu W, Br J Surg, 2006 疗效考量（ 1 ）

6 以淋巴结清扫为目的之脾脏联合切除 难以提高长期生存率 Annal Surg Oncol,2001,8(5):402-6 疗效考量（ 2 ）

7 45 例联合脾切根治术 vs 343 例保脾根治术 I ， II 期胃癌联合脾切后生存率不升反降 (P<0.05) III ， IV 期胃癌联合切除脾脏也未能提高生存率 韩方海, 詹文华, 中华外科杂志.2005 胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析 疗效考量（ 3 ） 联合脾切 n=45 保脾 n=343 I/II 期 III 期 IV 期 39±779±5 37±558±5 28±631±5 平均生存期比较 ( 月 )

8 联合脾脏切除术的指征 胃底贲门区 / 胃体区大弯侧的 IIIb 、 IV 期肿瘤 肿瘤直接侵犯胃脾韧带 脾门淋巴结 / 脾动脉旁淋巴结转移 肿瘤直接浸润脾脏，或脾脏发生血行转移

9 保脾与联合胰体尾切除术的疗效比较 保胰术 联合胰体尾切除术 n ＝ 46n ＝ 38 并发症 23.7 ％ 52.2 5y-SR 42.4%35.6% Wang JY, Hepatogastroenterology, 2004 进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除 联合脏器切除 （胰体尾切除）

10 近端胃癌保胰全胃切除 Maruyama,World J Surg,1995

11 近端胃癌保胰全胃切除评价 保脾手术组 n ＝ 299 联合脾脏胰尾切除组 n ＝ 319 手术死亡率 0.3 ％ 0.9 ％ 胰腺相关外科并发症 19.6 ％ 39.4 ％ 术后糖尿病 0 27 ％ 5 年生存率 II 期病人 70.5 ％ 54.5 ％ 5 年生存率 III 期病人 54.1 ％ 36.7 ％ Maruyama,World J Surg,1995

12 切除受浸润的胰腺组织 清扫脾动脉旁转移淋巴结 清扫脾门转移淋巴结 联合胰体尾切除的指征

13 作者 ( 年份 ) 例数并发症生存率报告 Hirose(1999)1070 ％中位 19 月 Menjo(1999)5--2 例 >10yr Yonemura(1991)27-- 有生存优势 Saka (2005)2373.9%47.4%* 詹文华（ 2002 ） 1428.5 ％中位 29.7 月 * 15 例无复发危险因素者：腹主动脉旁 LN 转移，腹腔游离癌细胞，腹膜转移 胃癌行胰十二指肠切除的部分报告 严格选择适应证、有经验的医师施行

14 适应证 L 区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部 1 ～ 2cm 胃癌侵犯胰头 多原发癌灶累及十二指肠 幽门下淋巴结（ No.6 ）转移并侵犯胰头者 禁忌证 远处转移或腹腔内播散 全身情况不能耐受胰十二指肠切除术 联合胰十二指肠切除的指征

15 腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价 淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之 外观相似 NO.16 分组繁多, 解剖位置较深, 数量可观， ( 平均每侧 43  3 个 ), 维以逐个鉴别 术中肉眼判断其转移确诊率仅 43 ～ 57%

16 Sano T, Sasako M JCO,2004 前瞻性多中心随机对照研究 D2 组： 263 例 D2 ＋腹主动脉旁 LN 清扫： 260 例 主要并发症发生率无差异 死亡率也无差异 D2 ＋腹主动脉旁 LN 清扫并未 增加术后并发症发生率与死亡率 安全性考量（ 1 ）

17 Yonemura Y, 2006 安全性考量（ 2 ） Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended dissection for advanced gastric cancer: a prospective randomized trial conducted by Asian Surgeons D2 D2 ＋腹主动脉旁 LN 清扫 例数 128128 手术均时 *273369 失血量 *571872 内科并发症 52 外科并发症 *2848 术后 30d 内死亡 11 结论：尽管 D2 ＋腹主动脉旁 LN 清扫术的外科并发症发生率高于 D2 术， 熟练术者仍可达到与 D2 类似的安全性

18 瑞金资料 开展时间： 1995 ～ 1999 总入组例数： 56 例 男：女＝ 40 ： 16 年龄 25 ～ 77 岁, 平均 55 岁 手术方法 右经路 疗效考量（ 1 ） 瑞金医院， 2000

19 腹主动脉旁 LN 转移与临床病理因素的关系 肿瘤直径 <5cm 302(6.7%) <0.05 ≥5cm 268(30.8%) P No.16LN （ + ） 例数 大体类型 局限型 35 1( 2.9%) 浸润型 21 9(42.9%) <0.01 病理类型 高 / 中分化 13 3( 23.1%) 低分化型 43 7(16.3%) >0.05 累及淋巴站 N0 11 0 (0) N1 16 1 (6.3%) N2 24 5 (20.8%) <0.05 N3 5 4(80.0%) 浸润深度 未及浆膜 (<T3) 22 0(0) 累及浆膜 ( ≥T3) 34 10(29.4%) <0.05 瑞金医院， 2000

20 结果分析 平均手术用时： 4 小时 45 分 术后并发症：胰腺炎 5 例 (8.9%) 胰漏 1 例 (1.8%) 吻合口漏 1 例 (1.8%) 空肠残端漏 1 例 (1.8%) 腹腔感染 1 例 (1.8%) 手术死亡： 0 瑞金医院， 2000

21 PALD 组腹主动脉旁 LN 阴性、阳性患者生存曲线 詹文华, 中华外科杂志,2005 腹主动脉旁 LN 清扫有助 提高进展期胃癌生存期 病死率与并发症发生率 与限制性手术无差异 疗效考量（ 2 ）

22 腹主动脉旁淋巴结清扫术的指征 胃癌浸润至浆膜 无肝脏或腹膜等远处转移 N2 明显转移 患者年龄 < 70 岁，重要脏器功能基本正常 术者有扎实的 D2 手术技能

23 胃癌扩大切除术的现状与发展趋势 保留胰腺、联合脾切的扩大根治术 保留胰腺脾脏，清扫 No.10 ， No.11d 组 LN 的根治术 联合胰头、十二指肠切除的扩大根治术 左上腹内脏全切除术 腹主动脉旁淋巴结清扫术 腹膜切除术＋术中腹腔内温热灌注化疗 原则：根治肿瘤、保全无瘤脏器、维持生活质量

24 左上腹脏器切除术范围

25 问题与展望 临床经验与循证外科的分歧 基于肿瘤分子机制的 “ 循因 ” 医学（靶向治疗及其他 辅助治疗策略）对胃癌扩大性手术地位的威胁 不断完善胃癌综合治疗策略

26 谢 谢！