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肝脏感染的诊治进展 复旦大学 附属华山医院 翁心华
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肝脏感染的病原谱 病毒 : 嗜肝病毒与泛嗜病毒 细菌 寄生虫 : 阿米巴，疟疾，利什曼原虫，华 枝睾吸虫，包虫病，片吸虫等 结核杆菌 真菌：放线菌，隐球菌，曲霉菌等
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细菌性肝脓肿 感染途径与病原菌分布 从胆道和门静脉侵入：多为大肠杆菌等革 兰阴性杆菌和厌氧性链球菌 从胆道和门静脉侵入：多为大肠杆菌等革 兰阴性杆菌和厌氧性链球菌 经肝动脉侵入：多为革兰阳性球菌，特别 是金葡菌 经肝动脉侵入：多为革兰阳性球菌，特别 是金葡菌 在创伤后和免疫抑制状态的患者：以链球 菌和葡萄球菌较为多见 在创伤后和免疫抑制状态的患者：以链球 菌和葡萄球菌较为多见 院内患者发生肝脓肿：克雷伯杆菌、变形 杆菌以及铜绿假单胞菌 院内患者发生肝脓肿：克雷伯杆菌、变形 杆菌以及铜绿假单胞菌
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病原学特点的演变 80 年代前以大肠杆菌多见 80 年代前以大肠杆菌多见 亚洲地区近年来以肺炎克雷伯菌感染发病 率显著上升 亚洲地区近年来以肺炎克雷伯菌感染发病 率显著上升 细菌性肝脓肿中 40% 左右为厌氧菌感染，约 25 ％为需氧和厌氧菌混合感染。 细菌性肝脓肿中 40% 左右为厌氧菌感染，约 25 ％为需氧和厌氧菌混合感染。 引起肝脓肿的革兰阳性菌主要为金葡菌与 米氏链球菌 引起肝脓肿的革兰阳性菌主要为金葡菌与 米氏链球菌
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临床病例一例 男性， 50 岁，发热 5 天，稽留热，体温 39- 40 ℃ ，有寒战，恶心，肌痛。轻度右上腹 胀痛。 男性， 50 岁，发热 5 天，稽留热，体温 39- 40 ℃ ，有寒战，恶心，肌痛。轻度右上腹 胀痛。 外周血白细胞 23×10/ml ，中性 90% 外周血白细胞 23×10 9 /ml ，中性 90% ALT 589U/L, SB 54mmol/L, AKP 274U/L ALT 589U/L, SB 54mmol/L, AKP 274U/L 外周血培养 2 次为肺炎克雷伯菌阳性。血培 养提示对氨苄西林外，对大多数抗生素敏 感。 外周血培养 2 次为肺炎克雷伯菌阳性。血培 养提示对氨苄西林外，对大多数抗生素敏 感。
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CT 提示多发肝脓肿 治疗与结局：头孢曲松＋甲硝唑治疗 4 周，完全吸收
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巨大肝脓肿病例 内科治疗还是穿刺引流？
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细菌性肝脓肿的治疗 穿刺抽脓或加置引流管 穿刺抽脓或加置引流管 抗生素治疗 抗生素治疗 脓肿切开引流 脓肿切开引流 穿刺引流的指征：有明确脓腔、发热等毒性症状 者及早引流，多发性脓肿可分别定位穿刺 穿刺引流的指征：有明确脓腔、发热等毒性症状 者及早引流，多发性脓肿可分别定位穿刺 脓肿切开引流的指征 脓肿切开引流的指征 经非手术疗法引流不畅 经非手术疗法引流不畅 需手术处理的原发病变（如胆源性肝脓肿） 需手术处理的原发病变（如胆源性肝脓肿） 慢性脓肿壁厚，非经手术难以奏效 慢性脓肿壁厚，非经手术难以奏效 脓肿穿破至胸腹腔或胆道 脓肿穿破至胸腹腔或胆道
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抗生素治疗的首选方案推荐 甲硝唑＋（注射用头孢 3 代或 4 代或替卡西 林 / 特拉维酸或哌拉西林 / 三唑巴坦或氨苄西 林 / 舒巴坦或氟喹诺酮类），传统的氨苄西 林（或哌拉西林）＋氨基糖苷类＋甲硝唑 亦可选。 甲硝唑＋（注射用头孢 3 代或 4 代或替卡西 林 / 特拉维酸或哌拉西林 / 三唑巴坦或氨苄西 林 / 舒巴坦或氟喹诺酮类），传统的氨苄西 林（或哌拉西林）＋氨基糖苷类＋甲硝唑 亦可选。 有指征时亦可选用亚氨培南与美罗培南 有指征时亦可选用亚氨培南与美罗培南 若获得药敏结果，则可根据临床治疗反应 决定是否调整用药 若获得药敏结果，则可根据临床治疗反应 决定是否调整用药
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布氏杆菌肝脓肿 罕见 罕见 病例报道 病例报道 42 岁男性 42 岁男性 午后低热半年，多汗，关节痛 午后低热半年，多汗，关节痛 肝功能轻度异常，轻度右上腹痛 肝功能轻度异常，轻度右上腹痛 B 超提示占位，提示病灶内有钙化 B 超提示占位，提示病灶内有钙化
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CT 表现： 病灶成不均一分布，病灶内见钙化
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MRI 病灶成不均一分布， 见囊样结构
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诊 断 与 治 疗诊 断 与 治 疗诊 断 与 治 疗诊 断 与 治 疗 影像学显示：假瘤样病灶，常单发，病灶 内不均一，见单个或多个钙化点 影像学显示：假瘤样病灶，常单发，病灶 内不均一，见单个或多个钙化点 组织学发现病灶内有干酪样坏死，周围见 类上皮肉芽肿 组织学发现病灶内有干酪样坏死，周围见 类上皮肉芽肿 血清学检测 血清学检测 治疗：利福平、多西环素、 SMZ Co 等 治疗：利福平、多西环素、 SMZ Co 等
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阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，是 阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、 右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大 压痛、血白细胞增多等为主要临床表现， 且易导致胸部并发症。 阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，是 阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、 右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大 压痛、血白细胞增多等为主要临床表现， 且易导致胸部并发症。
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肝脓肿的临床诊断基本要点 有上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛； 有上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛； X 线检查右侧膈肌抬高、运动减弱； X 线检查右侧膈肌抬高、运动减弱； 超声波检查显示肝区液平段 超声波检查显示肝区液平段 肝穿刺获得典型的脓液，脓液中找到阿米 巴滋养体，或超声检查提示阿米巴肝脓肿 同时血清学检查阳性 肝穿刺获得典型的脓液，脓液中找到阿米 巴滋养体，或超声检查提示阿米巴肝脓肿 同时血清学检查阳性 对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即 可确诊为阿米巴性肝脓肿 对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即 可确诊为阿米巴性肝脓肿
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阿米巴肝脓肿的大体标本
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阿米巴肝脓肿患者的胸片表现
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CT 表现
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内科治疗 选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴 药以达根治。 选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴 药以达根治。 目前大多首选甲硝唑，剂量 800mg ，日 3 次，疗程 10 日，如临床上需要可重复疗程。 目前大多首选甲硝唑，剂量 800mg ，日 3 次，疗程 10 日，如临床上需要可重复疗程。 治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯 尼特或巴龙霉素，以根除复发之可能。 治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯 尼特或巴龙霉素，以根除复发之可能。 甲硝唑耐药病例：氯喹治疗有效，浓度为血液的 200 倍。 甲硝唑耐药病例：氯喹治疗有效，浓度为血液的 200 倍。 吐根碱与去氢吐根碱，对阿米巴肝脓肿有良好疗 效。 吐根碱与去氢吐根碱，对阿米巴肝脓肿有良好疗 效。
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肝穿刺引流 早期选用有效药物治疗，不少阿米巴肝脓 肿已无穿刺的必要。 早期选用有效药物治疗，不少阿米巴肝脓 肿已无穿刺的必要。 对恰当的药物治疗 5 ～ 7 日、临床情况无明 显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显， 有穿破危险者采用穿刺引流。 对恰当的药物治疗 5 ～ 7 日、临床情况无明 显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显， 有穿破危险者采用穿刺引流。 穿刺最好于抗阿米巴药物治疗 2 ～ 4 日后进 行。内科治疗与引流无效则考虑外科治疗。 穿刺最好于抗阿米巴药物治疗 2 ～ 4 日后进 行。内科治疗与引流无效则考虑外科治疗。
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阿米巴肝脓肿的治愈标准 一般以症状及体征消失为临床治愈； 一般以症状及体征消失为临床治愈； 肝脓肿的充盈缺损大多在 6 个月内完全吸收， 而 10% 可持续异常至 1 年。 肝脓肿的充盈缺损大多在 6 个月内完全吸收， 而 10% 可持续异常至 1 年。
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肝结核 少见 少见 四大类型 四大类型 弥漫浸润型，见于粟粒性结核病 弥漫浸润型，见于粟粒性结核病 弥漫性肝病，可无肺部浸润，称为原发性粟粒 性肝结核 弥漫性肝病，可无肺部浸润，称为原发性粟粒 性肝结核 局灶性或多发性肝结核瘤或脓肿 局灶性或多发性肝结核瘤或脓肿 胆道或胆管结核 胆道或胆管结核
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临床病例 23 岁男性，发热 2 周， 38.5 ℃左右，右上腹 隐痛 23 岁男性，发热 2 周， 38.5 ℃左右，右上腹 隐痛 白细胞 15.5×10/L, ESR 52mm/h ，肝功能正 常 白细胞 15.5×10 9 /L, ESR 52mm/h ，肝功能正 常 CT 与 B 超提示液性占位，分布不均一，无明 显囊壁形成。 CT 与 B 超提示液性占位，分布不均一，无明 显囊壁形成。 静脉用头孢曲松＋甲硝唑，治疗一周，无 效。 静脉用头孢曲松＋甲硝唑，治疗一周，无 效。
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CT 表现
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进一步诊治 穿刺引流，为渗出液，抗酸染色阳性 穿刺引流，为渗出液，抗酸染色阳性 进行抗结核治疗 进行抗结核治疗 治疗 1 周后病情即好转 治疗 1 周后病情即好转 4 联治疗 9 个月痊愈 4 联治疗 9 个月痊愈
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抗结核治疗 3 个月后随访
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小结 结核性肝病发病率低 结核性肝病发病率低 临床表现不典型， 临床表现不典型， 影像学表现不典型，可成液性占位或实体 占位，或成密度不均一占位 影像学表现不典型，可成液性占位或实体 占位，或成密度不均一占位 细菌学或组织活检是诊断的重要依据 细菌学或组织活检是诊断的重要依据 组织学活检可见肉芽肿样病变或类上皮细 胞 组织学活检可见肉芽肿样病变或类上皮细 胞 治疗按正规抗结核病治疗 治疗按正规抗结核病治疗
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肝脏的真菌感染 少见 少见 分为两类 分为两类 单纯性真菌感染 单纯性真菌感染 化脓性与真菌性混合感染 化脓性与真菌性混合感染 单纯性真菌感染常见于免疫缺陷（如 HIV 感 染）或者免疫抑制（如化疗）患者 单纯性真菌感染常见于免疫缺陷（如 HIV 感 染）或者免疫抑制（如化疗）患者 混合性感染则大多来源于胆道感染 混合性感染则大多来源于胆道感染
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对 42 例真菌性肝脓肿的分析 J Gastrointest Surg 1997;1:78-84 单纯性 混合性 胆道来源 免疫缺陷 原因不明
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一例隐球菌性肝脓肿的 CT 表现
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放线菌感染感染一例：肺部表现
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放线菌感染 治疗与结局：青霉素治疗 6 周，完全吸收
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真菌性肝脓肿的特点 单纯性真菌脓肿(n=8) 化脓 / 真菌混合性 脓肿 (n=34) 脓肿数量 单个 单个 多个 多个 弥漫性 弥漫性大小 2cm 2cm > 2cm > 2cm2157111158925
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诊断、治疗与预后 诊断取决于血培养与组织学证据 诊断取决于血培养与组织学证据 早期治疗可改善预后，对于免疫缺陷患者， 抗真菌治疗是提高生存率的关键 早期治疗可改善预后，对于免疫缺陷患者， 抗真菌治疗是提高生存率的关键 大脓肿常需引流 大脓肿常需引流 混合性感染者须同时用抗真菌和广谱抗菌 治疗 混合性感染者须同时用抗真菌和广谱抗菌 治疗 可选用抗深部真菌的药物，二性霉素的剂 量常需超过 1000mg 可选用抗深部真菌的药物，二性霉素的剂 量常需超过 1000mg 亦可选用氟康唑、伊曲康唑等药物 亦可选用氟康唑、伊曲康唑等药物
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总结 细菌与阿米巴肝脓肿是肝脏脓肿的主要类 型 细菌与阿米巴肝脓肿是肝脏脓肿的主要类 型 肝脏结核病、真菌病并非罕见，特别是在 免疫缺陷或抑制病人中又要引起注意 肝脏结核病、真菌病并非罕见，特别是在 免疫缺陷或抑制病人中又要引起注意 亦有一些罕见病原菌感染，要综合其他临 床表现来考虑，最终诊断还是取决于病原 学与活检 亦有一些罕见病原菌感染，要综合其他临 床表现来考虑，最终诊断还是取决于病原 学与活检 包括引流在内的积极、早期抗病原治疗可 提高生存率 包括引流在内的积极、早期抗病原治疗可 提高生存率
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