胆石症 第三篇第五章第五节胆石症. 概述  胆石症， 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、 黄疸、发烧等症状之疾病，称为 “ 胆石症 ” 。胆石症 是最常见的胆道疾病。 胆管胆囊 黄疸  我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。 按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色 素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多.

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1 胆石症 第三篇第五章第五节胆石症

2 概述  胆石症， 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、 黄疸、发烧等症状之疾病，称为 “ 胆石症 ” 。胆石症 是最常见的胆道疾病。 胆管胆囊 黄疸  我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。 按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色 素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多 见。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆 管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石 的 50% 左右。胆固醇胆囊结石肝内胆管结石

3 分类 胆囊结石 (Cholecystolithiasis) 肝内胆管结石 胆管结石 肝外胆管结石 胆固醇性 cholesterol gallstones 胆色素性 pigment gallstones 混合性

4 Biliary Anatomy

5 病因  （一）胆汁淤滞, 一般认为胆汁淤滞是各种胆 石形成的首要条件。  （二）胆道感染细菌感染  （三）代谢异常  （四）性别因素

6 高危人群  胆结石病人中女性占 70% ，且怀 孕次数越多，发病率越高。  雌激素水平增高，影响胆囊排 空，引起胆汁淤滞，易形成结石  肥胖者体重超过正常标准 15% 者， 胆结石的发病率比正常人高 5 倍， 20 岁至 30 岁的肥胖女性胆结石发 生率比正常体重的同龄人高 6 倍 婚后女性， 尤其肥胖患者 6 1

7  饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇 摄入多，易形成胆固醇结石  甜食过多促进胰岛素分泌，会加速 胆固醇沉积  经常不吃早餐会使胆汁酸含量减 少，胆汁浓缩，易于结石形成 饮食不规律 7 高危人群 2

8  不注意饮食卫生感染蛔虫病 者，蛔虫逆流至胆道产卵或 死亡后，就会成为结石核 心，生成结石 蛔虫感染者 8 高危人群 3 胆道蛔虫

9  雌激素灭活功能降低，水平 增高，引起胆汁淤滞，易形 成结石  胆囊收缩功能低下，胆囊排 空不畅  胆道静脉曲张  血中胆红素升高等多种因素 肝硬化病人 9 高危人群 4

10 身体症状 10 结石危害 腹痛 寒战 高热 恶心 呕吐 影响 工作 生活 学习

11 结石 11 结石危害 诱发 胆源性胰腺炎 胆总管结石 胆囊癌

12 胆囊结石 Cholecyslithiasis

13 症状（ symptom ） abdominal pain( 右 上腹痛） Rediating Pain （向 右肩背部放射 ） nausea 、 vomit 、 fever No jaundice

14 体征（ signs ）  右上腹压痛  腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张  Murphy 征阳性  肋缘下扪及肿大的胆囊

15 临床表现 胆囊结石及胆囊炎常同时存在， 胆囊结石的临床表现 与结石是否引起胆囊梗阻及细菌感染等因素有关。 1. 胆绞痛 表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时 向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。起病多与饮 食、吃油腻的食物、劳累及精神因素有关。 2. 发热 3. 右上腹压痛及肌紧张 4.Murphy 征阳性 检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于 右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人 因疼痛而突然屏气为 Murphy 征阳性

16 诊断 (diagnosis) 胆囊结石 典型的临床表现 --- 胆绞痛 ( cholecystalgia) 进食油腻 食物，睡眠时体位改变 --- 胆囊内压力升高，胆囊强力收缩 Murphy sign (+) B 超

17 治疗方法 体外震波石：并发症发生率高，效 果差，现基本废弃不用 溶石：鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 副作用：肝毒性、反应大（恶心、 呕吐）服药时间长、价格贵、停药 后易复发

18 手术疗法  1 ．传统开腹手术切除胆囊取石 2 ．腹腔镜下胆囊切除术（ LC ）  3 ．胆总管探查 +T 管引流术  4 ．肝叶切除术。

19  腹腔镜胆囊切除术  创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕 微小、疗效肯定  治疗胆囊良性疾病的 “ 金标准 ” 禁忌症：  疑有胆囊癌变者  合并原发胆管结石及胆管狭窄者  腹腔内严重感染、腹膜炎 19 手术－腔镜胆囊切除

20 胆囊切除时有下列情况要探查总胆管  术前证实高度怀疑有胆总管结石：梗阻性黄疸表现病史， 反复胆绞痛胆管炎，有胰腺炎病史，术中证实、造影证实 有结石、胆道梗阻或胆管扩张  手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块、胰腺 炎表现；胆总管扩张直径 >1cm ；管壁增厚；胆囊细小结 石  胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒

21  护理  （一）术前护理：  1. 做好心理护理：  2. 饮食：应嘱病人低脂饮食，防止引起胆囊炎急性发 作而影响手术的进行。  3. 配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手 术禁忌证。  4. 术前准备：

22  是否有出血  是否有黄疸或原有黄疸加重  是否有发热、腹痛、腹膜炎表现  各引流管引流的性状

23  （二）术后护理  1. 体位  2. 饮食  3. 伤口护理  4. 并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、 肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血 症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现 异常，应立即报告医生及时处理。护士  5.T 管的护理

24  禁酒及含酒精类饮料  饮食要规律、早餐要吃好  少吃高脂肪、高胆固醇食物如蛋 黄、鱼子、动物肝、脑肠等 24 饮食注意

25  植物油既可降低胆固醇，又可促使胆固醇转 变成胆汁酸防止胆石形成，故宜以植物油为 主。  油炸、油煎食品最好不吃，以免诱发胆绞 痛。 25 饮食注意

26  多吃富含维生素 A 的食品，如胡萝卜、番茄等 黄红色的水果蔬菜。  萝卜、水果汁、荠菜、山楂等有利胆疏肝的 作用，可常吃。 26 饮食注意

27  1 妥善固定  2. 保持引流通畅  3. 病情观察  4 严格无菌操作  5. 健康教育  6 拔管和 T 管造影  7 拔管后观察

28  引流胆汁，和残余结石， 减轻胆道内压力，使胆管 缝合口顺利愈合，避免胆 瘘。  (2)T 型管在胆道内起支撑 作用，避免形成胆管狭 窄。 (3) 术后可通过 T 型管进行 造影，查看有无残余结石 并可进行取石头。

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30  1 妥善固定  妥善固定 T 管并保持引流通畅是胆管疾病手术成功的关 键。在 T 管引出腹壁处与皮肤缝扎固定，并用胶布将 T 管固定 在腹壁上，同时绑腹带，以防 T 管脱出，但 T 管不可固定于床 上，防止患者翻身时或麻醉未完全清醒前将 T 管拉出，对术 后躁动不安的患者应专人陪护或约束双手避免将 T 管拔出 ［ 2 ］。一旦不慎将 T 管拔出，应立即报告医生，并重新置 管。如 T 管脱出时间较晚，且患者无明显症状，可拔去 T 管或 放置无菌导尿管继续引流。

31  2. 保持引流通畅  随时观察，避免牵拉扭曲；挤压 T 管时应将一手靠近腹侧 管固定 T 管，另一手由 T 管近端向远端挤压，不可反向挤压， 以免引起逆行感染，也不可贴近腹壁处挤压，以免造成 T 管 脱出。如观察到引流突然减少，应注意是否有泥沙样结石或 蛔虫堵塞，如有堵塞用无菌生理盐水冲洗；保持引流袋高 度，当患者平卧时，引流袋不能高于腋中线，下床时应低于 腰部，防止胆汁逆流。若引流袋的位置太低，可使胆汁流出 过量，影响脂肪的消化和吸收。

32  3. 病情观察  观察并记录 24h 胆汁量、性状、颜色、透明度、有无脓 血、结石等。在正常情况下，手术后 T 管引流的胆汁一般应 由少到多，再从多到少。术后 1 ～ 2 天引流约为 100 ～ 250ml/d. 手术后 3 ～ 4 天引流每天约 500ml ，经手术解除梗 阻，药物治疗胆总管炎症消退，括约肌松弛，胆总管下端通 畅， T 管引流也逐渐减少至 200ml/d 左右，量过少可能因 T 管 堵塞或肝功能衰竭，量过多可能因胆总管不够通畅所致，胆 汁色泽正常为深绿色或棕色，较稠，但清而无渣。术后 1 ～ 2 天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色.

33  4 严格无菌操作  引流袋应每天更换，无菌操作，更换时， 接头处以 0.5% 碘伏擦拭。如有胆汁渗出应及 时用棉签蘸生理盐水清洗干净，用干棉球擦 干后予氧化锌软膏涂局部保护皮肤，并立即 更换敷料，保持敷料干燥，防止局部的感染 及胆汁侵蚀皮肤引起发炎，红肿。

34  5. 拔管和 T 管造影  T 管一般留置 2 ～ 3 周，无特殊情况可以拔管，拔管前必须先 夹管 1 ～ 2 天，患者无腹痛、发热、黄疸可以拔管。拔管前要 造影，造影前严格消毒 T 管管口，先用生理盐水冲洗胆管， 再用 76% 泛影葡胺缓慢注入 T 管，造影后立即抽出造影剂， 并开放 T 管引流 1 ～ 2 天，使造影剂完全排出。观察有无腹 痛、发热等。在拔管向患者说明拔管并不疼痛，取得患者配 合。使其平卧，腹部放松，不可憋气，以免腹肌紧张。拔管 腹壁尚有洞口，并可能有少量胆汁流出，可用腹带加压包扎 2 ～ 3 天，也可用凡士林纱条填塞窦道口，一般 2 ～ 3 天后，肉 芽组织生长即可封闭窦道。拔管 24h 内应减少活动，卧床休 息，保持引流口周围皮肤清洁干燥，观察有无胆汁渗出及胆 漏的发生。

35  6. 拔管后观察  T 管拔除后，仍需观察患者饮食、大便 色泽和黄疸消退情况，同时注意有无腹 痛和发热及引流管口胆汁流出情况，避 免形成胆汁性腹膜炎 。

36  7. 健康教育  为患者及家属讲解 T 管引流的注意事项，如翻 身时勿将管脱出、牵拉；卧床时引流袋不要 高于床边，站立时不要过腰；如有切口疼痛 剧烈，敷料渗血，或有其他不适及时报告医 护人员，以便快速得到处理.

37 作业  1 、胆石症按部位分几大类结石？ 2 、 B 超检查胆囊结石的确诊率为？ 3 、胆石症的主要治疗方法是？

38 谢