妊娠合并病毒性肝炎 Hepatitis in Pregnancy 昆明医科大学第一临床学院 妇产科教研室 宋欣燕.

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1 妊娠合并病毒性肝炎 Hepatitis in Pregnancy 昆明医科大学第一临床学院 妇产科教研室 宋欣燕

2 Introduction 由多种肝炎病毒引起，以肝实质细 胞变性坏死为主要病变 根据病毒类型分为：甲型、乙型、 丙型、丁型、戊型等，其中乙型肝 炎最常见

3 乙肝感染高风险地区

4 我国不同地区矫正的 HBsAg 携带情况

5 Introduction 病毒性肝炎是妊娠期肝病及黄疸最 常见原因 妊娠任何时期都有感染的可能 重型肝炎是我国孕产妇死亡的重要 原因之一

6 妊娠期肝脏的生理变化 妊娠期肝脏 : 大小、形态不变，组织学正常。 血清蛋白 总蛋白﹤ 60g/L ，白蛋白降低为主，白 / 球比值下降。 血清酶活性 ALT 和 AST 多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。 碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠 7 个月 后可达非孕时 2 倍。 凝血功能检查 : 血液处于高凝状态。

7 妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期 代谢增加，肝糖原储备降低， 肝脏负担增加, 易使肝炎病情加重，尤其 在妊娠晚期易发生急性肝坏死, 危及母儿 生命。 妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎。 妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。

8 妊娠对病毒性肝炎的影响 分娩期 疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织 缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。

9 病毒性肝炎对妊娠的影响（ 1 ） 母亲方面 : - 早期 : 妊娠反应加重 - 晚期： 妊娠高血压发病率 ↑ ，产后出血 发生率 ↑ ，甚至 DIC ，母亲死亡 重症肝炎发生率，为非孕妇的 66 倍

10 病毒性肝炎对妊娠的影响（ 2 ） 胎儿方面：下述情况发生率均增加 - 流产、早产 - 死胎、死产 - 新生儿患病率、死亡率 - 胎儿畸形

11 Diagnosis 可无症状（ asymptomatic) 一些非特异性的症状，与非孕期相同， 诊断比非孕期困难 - 恶心（ nausea ） - 厌食（ anorexia ） - 呕吐 （ vomiting ） - 黄疸（ jaundice) - 发热（ fever ） - 肝脏大，孕期难触及 - 病毒血清学（ + ） - 肝功能异常

12 病毒性肝炎对妊娠的影响 病毒 种类 传播 威胁 HAV 嗜肝 RNA 病毒 粪－口途径 产妇 HAV 病毒血 症可感染胎儿 HBV 嗜肝 DNA 病毒 胎盘传播 直接造成胎儿感染 软产道传播 体液传播 HCV RNA 病毒 母婴传播 慢性肝炎、肝癌、 肝硬化 HDV 缺陷性负链 母婴传播少见 与 HBV 同时或重叠 RNA 病毒 感染 HEV RNA 病毒 类似 HAV 孕妇死亡率高

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14 妊娠合并甲型肝炎（ hepatitis A ） RNA virus 为自限性疾病，不导致慢性病毒携带状态 消化道传染，不良卫生，污染的水、食物 潜伏期平均 28-30 天，范围在 15-50 天之间 HAV 分布是全球性的，典型的爆发多见于人 口密集、卫生条件及设施差的地区 大多数轻型，通常没有严重并发症，无特异 性 近期接触感染源，应预防性注射免疫球蛋白

15 妊娠合并甲型肝炎 (hepatitis A) 妊娠合并甲肝发生率 about 1/1,000 （ USA ） 急性 HAV 感染不增加不良妊娠结局的危险 性 血清标志物： HAV 特异性免疫球蛋白 M （ IgM ）是急性感染的血清学标记，而 IgG 则可持续多年为阳性 孕期使用灭活的疫苗视为安全 没有证据表明： -birth defect( 出生缺陷） -transplacental or perinatal transmission （经胎盘或围产期传播）

16 妊娠合并乙型肝炎 (hepatitis B) HBV: DNA 孕期最常见的病毒感染，占 40-45% 。急性感 染后 5-10% 转变为慢性携带者， 25%-30% 的 携带者死于相关的远期后遗症 体液（ blood, sex) 传播 香港孕妇感染率： 10 ％ 附一院孕妇感染率： 6 － 7 ％ 中国发生率？ ( 乙肝大国，普通人群约 10% ）

17 妊娠合并乙型肝炎 (hepatitis B) 母婴传播途径：宫内传播： 5-10% 产时传播： 40-60% 产后传播：唾液、乳汁？ 血清标志物： HBsAg, anti-HBc, HBeAg, anti-Hbe, anti-HBs 又称两对半传播途径

18 妊娠合并乙型肝炎 (hepatitis B) 新生儿感染病毒上一代传给下一代： HBV 的主要传播途径 - 新生儿感染后不能自行缓解， 90% 成 为慢性携带者 不但感染其他人， 25% 将来发展为肝 硬化或肝细胞癌

19 如何解读乙肝血清学指标？ HBsAg (-): 不会垂直传播 HBsAg (-) + anti-HBs （ + ） - 曾感染过, 抗原阴转, 产生 保护性抗体 - 未感染，但接种疫苗有 效 无垂直传 播危险

20 如何解读乙肝血清学指标？ HBsAg (+):HBV 感染的特异性标志 + 任何 2 项抗体 小三阳 10-20% 新生儿（ + ） HBsAg (+) + HBeAg (+) HBV 复制及传染 性 + 任何 1 项抗体 大三阳 90% 新生儿（ + ） HBsAg (-) + HBeAg (-)+ 任何抗体（ + ）恢 复期

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22 如何预防 HBV 母婴垂直传播？ American CDC & AAP （美国儿科协会） 推荐如下被动加主动联合免疫方案： 乙肝免疫球蛋白 HBIG 100u IM ， < 生后 12h - 乙肝疫苗 30 ug IM ， < 生后 12h - 重复乙肝疫苗 10ug IM, 出生后 1 月、 6 月 - 有效性： 95% 母亲非携带者常规接种乙肝疫苗 10u IM, < 生后 12h,1 月, 6 月

23 存在的几个问题 孕期不是乙肝疫苗接种的禁忌症 孕期注射乙肝免疫球蛋白能不能降低母 婴传播？ 倡导普通人群免疫接种

24 妊娠合并丙型肝炎 (hepatitis C,HCV) 大量输血，静脉吸毒，多个性伴侣 血清学标记 : IgG antibody ， 95% 敏感性 行为类似乙肝，体液传染 大多数感染者无症状， 75-85% 变为携带 者 1-5% 感染者 20 年后发展为肝癌 20% 成为肝硬化 干扰素治疗有效，但对孕妇缺乏资料

25 丙型肝炎 (HCV) 母婴垂直传播 无 HIV 感染时，母婴传播率 5% 有 HIV 感染时，母婴传播率 ↑ 传播的前提：母亲病毒血症。无病毒血症， 垂直传播可忽略 尚无疫苗或免疫球蛋白阻断母婴传播 分娩方式未降低母婴传播率（ limited data) 母乳传播率极低，母乳喂养不是禁忌症

26 妊娠合并丁型肝炎 (hepatitis D) 须与 HBV 共同感染 → 流行病学类似 HBV HBV +HDV ①同时感染：症状同 HBV ， 64-92% 可痊愈， 5% 转为慢性。 ② 重叠感染： HBV 感染基础上重叠感染 HDV ，绝大多数原有病加重， 80% 进展至 慢性肝炎，并迅速恶化。 合并妊娠时上述无变化

27 妊娠合并戊型肝炎 (hepatitis E) 经肠道传播的水源性 RNA 病毒 已有母婴间传播的报道，孕晚期急性 感染母亲的死亡率可达 15%~25% 。 其抗原检测较困难，抗体出现晚。

28 妊娠合并重症肝炎 消化道症状严重 黄疸重，胆红素 酶 ↑ 胆 ↑↑ 分离，白 / 球倒置 肝臭，肝脏缩小 凝血功能障碍， DIC 肝性脑病 急性肾功衰 病毒学检查（ + ）

29 鉴别诊断 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病引 起的肝损害 妊娠剧吐 药物性肝损害 妊娠急性脂肪肝

30 妊娠期肝内胆汁淤积症（ ICP ） 肝内胆汁淤积症（ intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP ）：肝小叶毛细胆管胆汁 淤积 - 发生率 : 1-2 case/1,000 pregnancies - 妊娠晚期 (>28w) 进行性不明原因的全身瘙 痒, 手掌，脚趾。夜间 ↑→ 睡眠 ↓ ，心理障碍 - 生化指标：总胆酸 ↑10-100 倍（ specific) - 转氨酶中等 ↑ ， AKP > normal pregnancy -20% 血清仅直接胆红素 ↑→ 黄疸

31 妊娠期肝内胆汁淤积症（ ICP ） 对母亲影响无生命危险，但较易发生 产后出血 一般情况好，无消化道症状 胎儿影响大 ( 早产， IUFD, 宫内窒息） 产后 7-10 天瘙痒改善， 6-8 周完全消失 生化指标恢复稍慢 下次妊娠复发风险 ↑

32 急性脂肪肝 AFLP 急性脂肪肝（ acute fatty liver of pregnancy ， AFLP) 1 case/10,000 ～ 15 ， 000 pregnancies 妊娠晚期，初产妇，双胎，男胎， PIH 肝细胞脂肪变性 与重症肝炎（肝细胞广泛坏死）、重 度子痫前期的 HELLP 综合征难于鉴别

33 急性脂肪肝 AFLP 症状呈渐进性 - 恶心，厌食，呕吐，乏力，头痛，不适 - 几乎所有病人诉腹痛，弥散或局限于右 上腹，可以剧烈，或同时背痛 - 几天后临床出现黄疸 - 累积其他脏器如肾，腹水，神经系统症 状 - 肝肿大少见

34 急性脂肪肝 AFLP -ALT,AST 1,000IU/mL ） - 胆红素肯定 ↑ ，通常 10mg/dL or less - 凝血功能障碍 (DIC) - 尿酸 ↑ ，氨基酸常 ↓ （肝炎 ↑ ） - 严重顽固性低血糖 - 病毒学检查（ - ）

35 药物性肝损伤 药物应用史 无肝炎典型症状 黄疸，转氨酶 ↑ 皮疹，瘙痒 停药后恢复

36 治疗 1 ．一般处理 急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及 维生素饮食。 有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及 脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电 解质紊乱。 避免应用可能损害肝功能的药物。 预防感染。 防止产后出血。

37 治疗 2 ．保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素。 保肝药物 三磷酸腺苷（ ATP ）、辅酶 A 、 细胞色素 C 、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰 胆碱等。 输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠 正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。

38 治疗 3. 产科处理： 妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对 母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊娠。 妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免 手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠延 期。

39 治疗 3. 产科处理： 分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1 ，备新 鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳助产以 缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少 产后出血。 对重症肝炎，积极控制 24 小时后迅速终止 妊娠，以剖宫产为宜。 产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染 是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳者用生 麦芽或芒硝回奶。

40 思考题 1 、妊娠合并重症肝炎的诊断要点 2 、妊娠合并病毒性肝炎的产科处理 3 、妊娠合并病毒性肝炎对母婴的危害